Описание / Инструкция
Фармакологические свойства
верапамил (5-[N-(3,4-диметоксифенетил)-N-метиламино]-2-(3,4-диметоксифенетил)-2-изопропилвалеронитрил гидрохлорид) - антагонист ионов кальция группы фенилалкиламина. Тормозит трансмембранное поступление ионов кальция в кардиомиоциты и гладкомышечные клетки через медленные кальциевые каналы мембраны. Путем снижения внутриклеточной концентрации кальция в кардиомиоцитах и миоцитах стенок кровеносных сосудов верапамил снижает сократимость миокарда (отрицательный инотропный эффект) и расширяет коронарные и периферические артерии. При вазоспастической стенокардии расслабление коронарных артерий и устранение коронароспазма улучшает миокардиальную циркуляцию и транспорт кислорода к сердцу. Расширение периферических артерий снижает ОПСС, системное АД и сопротивление выбросу левого желудочка (постнагрузку), что в целом снижает напряжение миокарда и уменьшает его потребность в кислороде. При нормальной функции сердца последствия отрицательного иноторопного действия верапамила минимальны. Даже у пациентов с сердечной недостаточностью сердечный выброс остается в основном неизменным, так как снижение ОПСС компенсирует снижение сократимости; только при выраженной сердечной недостаточности сердечный выброс может снижаться. Угнетение поступления ионов кальция удлиняет рефрактерный период и замедляет AV-проводимость, однако не влияет на нормальный синусовый ритм (кроме пациентов пожилого возраста и больных с синдромом слабости синусного узла). Нормальная внутрипредсердная и внутрижелудочковая проводимость не изменяются. Антероградный рефрактерный период дополнительных путей проведения может укорачиваться. Верапамил может удлинять интервал P-Q на ЭКГ, что в основном коррелирует с его концентрацией в плазме крови (особенно в начале лечения). Верапамил практически не оказывает влияния на ширину комплекса QRS или продолжительность интервала Q-T. Кроме гемодинамического и электрофизиологического эффектов, верапамил обладает позитивным эффектом при ИБС, связанным с антиатерогенным и антиагрегантным действием. Не влияет на почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации, экскрецию натрия и воды, активность ренина плазмы крови, концентрацию компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Не снижает толерантность к глюкозе или активность инсулина у больных сахарным диабетом. Верапамил является антагонистом простагландина Е2, который повышает синтез простациклинов в полости кровеносных сосудов.
Верапамил широко распределяется в различных тканях организма; средний объем распределения после в/в введения составляет 110-420 л. Объем распределения L-верапамила выше, чем D-верапамила. Наивысшие объемы распределения выявлены у пациентов с заболеваниями сердца, почек или печени. Верапамил поступает в СМЖ и грудное молоко, а также проникает через плаценту. 90% верапамила связывается с белками плазмы крови, степень связывания в основном не зависит от концентрации в плазме крови. Тем не менее, связывание с белками стереоселективно: для D-верапамила этот показатель составляет 94%, тогда как только 88% L-верапамила находится в связанном с белками состоянии. Следовательно существует двукратное различие в свободных концентрациях энантиомеров в плазме крови. Верапамил активно метаболизируется в печени, в основном посредством N-деалкилирования и O-деметилирования. Основным метаболитом является норверапамил, содержание которого в плазме крови превышает концентрацию верапамила. Выявлены значительные межиндивидуальные различия биотрансформации верапамила вследствие активного метаболизма при первичном прохождении через печень. L-изомер метаболизируется быстрее, чем D-верапамил. При длительном применении верапамила метаболизм первичного прохождения может снижаться. Кинетика элиминации верапамила двух- или трехфазная. Период полувыведения не является стереоспецифичным, после в/в введения составляет 2-8 ч. После повторного приема период полувыведения удлиняется до 4,5-12 ч. Около 70% выводится с мочой (менее 4% - в неизмененном виде), 16% - с калом в течение 5 дней. У пациентов с заболеваниями печени биодоступность верапамила повышается, связывание с белками плазмы крови снижается, объем его распределения повышается, а клиренс снижается, поэтому период полувыведения удлиняется. У пациентов с заболеваниями почек значимых изменений кинетики верапамила не отмечено. Гемодиализ, гемофильтрация и перитонеальный диализ не влияют на элиминацию верапамила. У пациентов пожилого возраста общий клиренс и объем распределения могут снижаться, максимальная концентрация в плазме крови может повышаться, возможно, вследствие уменьшения метаболизма при первичном прохождении через печень. У детей грудного возраста клиренс аналогичен клиренсу у взрослых, однако метаболизм верапамила другой. Эффект верапамила проявляется через 5 мин после в/в введения, его продолжительность в среднем составляет не более 2 ч. Для проявления антиаритмического действия верапамила при однократном введении его концентрация в плазме крови должна составлять не менее 100 нг/мл. Статистически достоверной взаимосвязи между концентрацией верапамила и степенью снижения АД нет.
Показания
нестабильная стенокардия, пароксизмы наджелудочковых тахиаритмий, АГ тяжелой степени, гипертонические кризы.
Применение
перед в/в введением р-р необходимо осмотреть на предмет наличия механических примесей.
Стенокардия, гипертонический криз или пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии
Начальная доза для в/в введения для взрослых составляет 5 мг (содержимое 1 ампулы) в течение 1 мин с непрерывным ЭКГ-контролем и мониторингом АД. При отсутствии адекватной реакции введение препарата повторяют через 5-10 мин. Поддерживающую дозу подбирают индивидуально по клинической ситуации.
Верапамил можно также вводить путем в/в инфузии в дозе 5-10 мг (содержимое 1-2 ампул) в час в 5% р-ре глюкозы или 0,9% р-ре натрия хлорида. Суточная доза для в/в введения не должна превышать 100 мг (содержимое 20 ампул).
Суточная доза для в/в введения у детей первого года жизни составляет 0,1-0,2 мг/кг (обычная разовая доза - 0,75-2 мг или 0,3-0,8 мл). Для детей в возрасте 1-14 лет суточная доза составляет 0,1-0,15 мг/кг массы тела (обычная разовая доза - 2-5 мг или 0,8-2 мл). Препарат вводят медленно (на протяжении 5 мин) с непрерывным ЭКГ-контролем. При достижении достаточного эффекта введение препарата прекращают. При отсутствии адекватной реакции введение препарата повторяют через 5-10 мин.
Лицам пожилого возраста препарат необходимо вводить медленно, в течение более 2 мин, для снижения риска развития побочных эффектов. При печеночной недостаточности разовую дозу не снижают, поскольку эффект верапамила может длиться дольше. При проведении профилактического лечения необходимо снижать дозу препарата. Коррекцию дозы при почечной недостаточности обычно не проводят, однако необходимо тщательное наблюдение за клинической ситуацией во избежание передозировки.
Противопоказания
выраженная левожелудочковая недостаточность (давление заклинивания легочной артерии более 20 мм рт. ст. или фракция выброса левого желудочка менее 20-30%); выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.) или кардиогенный шок; АV-блокада II-III степени (без имплантированного искусственного водителя ритма сердца); синдром слабости синусного узла (если у пациента отсутствует функционирующий искусственный водитель ритма сердца); трепетание или мерцание предсердий, в сочетании с добавочным проводящим трактом (например WPW синдром или синдром Лауна - Ганонга - Левине); повышенная чувствительность к верапамилу; желудочковая тахикардия с широкими комплексами на ЭКГ; одновременное в/в применение блокаторов ?-адренорецепторов.
Побочные эфекты
большинство побочных эффектов Финоптина обусловлены его вазодилатирующим и отрицательным инотропным эффектами. При соблюдении рекомендаций по дозированию тяжелые побочные эффекты развиваются редко.
Связанные с вазодилатацией побочные эффекты - головная боль, эритема, ощущение жара, головокружение, отечность голеней, гиперплазия десен - возможны при длительном применении. Они обычно слабо выражены и редко требуют отмены препарата. В случае развития брадикардии, артериальной гипотензии, застойной сердечной недостаточности, AV-блокады (вплоть до асистолии) дозу Финоптина снижают или отменяют препарат. Эти побочные эффекты в большинстве случаев наблюдаются у пациентов с левожелудочковой недостаточностью или нарушениями AV-проводимости или при одновременном применении блокаторов ?-адренорецепторов.
Особые указания
Финоптин может вызывать асимптоматическую AV-блокаду І степени и транзиторную брадикардию, которые иногда сочетаются с ускользающим узловым ритмом. Удлинение интервала P-Q на ЭКГ ассоциируется с повышением концентрации верапамила в плазме крови, особенно в начале терапии. Для пациентов с гипертрофической кардиомиопатией характерно развитие неблагоприятных кардиальных эффектов. Частота побочных кардиальных эффектов также повышена у пациентов, которые одновременно принимают блокаторы ?-адренорецепторов. У лиц пожилого возраста период полувыведения верапамила удлинен. У отдельных пациентов одновременный прием с верапамилом алкоголя (этанола) может понижать выведение алкоголя из организма. Блокаторы кальциевых каналов могут снижать фертильность у мужчин, о чем необходимо помнить, если у мужчины, принимающего блокаторы кальциевых каналов, диагностировано необъяснимое бесплодие, которое полностью обратимо после отмены препарата. С особой осторожностью следует назначать Финоптин новорожденным и детям первого года жизни, поскольку они более чувствительны к индуцируемым верапамилом нарушениям ритма сердца. Дозу Финоптина снижают у пациентов с заболеваниями печени. При почечной недостаточности необходимо наблюдение врача несмотря на то, что в основном изменять дозу нет необходимости. Терапию Финоптином продолжают и во время диализа. Финоптин следует назначать с осторожностью пациентам с сердечной недостаточностью средней степени тяжести. До начала терапии Финоптином необходимо проводить лечение сердечной недостаточности с использованием сердечных гликозидов и/или диуретиков. Иногда возникает необходимость снижения дозы Финоптина у пациентов со сниженной нейромышечной проводимостью (например с миодистрофией Дюшена, при использовании миорелаксантов во время наркоза). При сердечной недостаточности или нарушениях сердечной проводимости во время лечения Финоптином дозу препарата или снижают, или прекращают его использование и/или начинают соответствующую терапию. Во время лечения Финоптином через определенные интервалы необходимо контролировать функцию печени. В/в введение Финоптина возможно только в стационаре, где есть возможность проведения реанимационных мероприятий. Пациентам, которые получают Финоптин в/в, следует проводить ЭКГ- и гемодинамический мониторинг.
Верапамил проникает через гематоплацентарный барьер. Ввиду отсутствия данных контролируемых исследований относительно применения верапамила в период беременности и во время родов назначение препарата возможно, если ожидаемые терапевтические преимущества для матери превышают потенциальный риск для плода. Верапамил экскретируется с грудным молоком в концентрации, близкой к концентрации в плазме крови матери, поэтому не рекомендуется кормить грудью во время применения верапамила.
Взаимодействие
верапамил фармакодинамически взаимодействует с блокаторами ?-адренорецепторов; одновременное их применение может повышать риск развития сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца и выраженной артериальной гипотензии. Наблюдается фармакокинетическое взаимодействие меньшей клинической значимости, приводящее к повышению концентрации в-адреноблокаторов как минимум между метопрололом, атенололом и пропранололом с одной стороны и верапамилом - с другой. Неблагоприятное фармакодинамическое взаимодействие возможно с амиодароном, дизопирамидом и клонидином, флекаинидом, хинидином и празозином. При одновременном применении с верапамилом клиренс этих средств снижается, концентрация в плазме крови повышается. Верапамил повышает концентрацию дигоксина в плазме крови, в меньшей степени - концентрацию дигитоксина. Верапамил снижает клиренс феназона. При одновременном применении с верапамилом повышаются плазматические концентрации карбамазепина, фенитоина, теофиллина и симвастатина, адриамицина, циклоспорина, этанола, имипрамина, буспирона, мидазолама и, возможно, триазолама; действие последних на ЦНС может потенцироваться или пролонгироваться. Влияние верапамила на концентрацию лития в плазме крови варьирует, однако совместное применение может повышать нейротоксичность препаратов лития. Применение верапамила может усиливать действие ацетилсалициловой кислоты на тромбоциты, тогда как ацетилсалициловая кислота может снижать гипотензивный эффект верапамила. Отрицательный инотропный и гипотензивный эффекты верапамила могут потенцироваться при использовании ингаляционных анестетиков.
Передозировка
cо стороны ЦНС наблюдаются спутанность сознания, нечастые судороги; циркуляторный коллапс с развитием комы. Возможны тошнота, рвота, метаболический ацидоз и вторичная гипергликемия. Наиболее типичным сердечно-сосудистым признаком передозировки является артериальная гипотензия; возможны брадикардия, AV-блокада, узловой ускользающий ритм и асистолия.
Лечение симптоматическое. Показано в/в введение препаратов кальция, изопреналина и глюкагона, при необходимости - электроимпульсная терапия. Гемодиализ неэффективен. Рекомендуется круглосуточный мониторинг сердечной деятельности.
Условия хранения
в защищенном от света месте при комнатной температуре (15-25 °С).
