Описание / Инструкция
Фармакологические свойства
цитотоксический антрациклиновый антибиотик. Выделен из культуры Streptomyces peucetius var. caesius. Цитотоксическое действие доксорубицина на опухолевые клетки и его токсическое влияние на различные органы может быть связано с его включением в нуклеотидное основание и влиянием на способность клеточных мембран к связыванию липидов. Включение в нуклеотидное основание угнетает репликацию нуклеиновых кислот и действие ДНК- и РНК-полимеразы. Взаимодействие доксорубицина с топоизомеразой-II в формировании комплекса ДНК считается важным механизмом цитотоксичного влияния на опухолевые клетки.
В исследованиях доксорубицин оказался эффективным в комплексной адъювантной терапии ранних стадий рака молочной железы с и без поражения подмышечных лимфатических узлов.
После в/в введения период полураспределения доксорубицина составляет приблизительно 5 мин, что свидетельствует о быстром распределении препарата в тканях. Выведение препарата из тканей происходит медленно, о чем свидетельствует конечный период полувыведения 20-48 ч. Объем распределения при достижении равновесной концентрации составляет 809-1214 м2, что свидетельствует об экстенсивном накоплении препарата тканями. Связывание доксорубицина и его основного метаболита доксорубицинола с белками плазмы крови составляет 74-76% и не зависит от концентрации препарата в плазме крови, пока она не превышает 1,1 мкг/мл.
Установлено, что доксорубицин выделяется с грудным молоком с достижением через 24 ч максимальной концентрации почти в 4,4 раза выше, чем в плазме крови. Доксорубицин определялся в грудном молоке через 72 ч после 15-минутной в/в инфузии препарата в дозе 70 мг/м2 одновременно с 26-часовой инфузией цисплатина в дозе 100 мг/м2. Максимальная концентрация 0,11 мкг/мл доксорубицинола в грудном молоке достигалась через 24 ч, при этом значение AUC составляло 9,0 мкгЧч/мл, тогда как AUC доксорубицина составляло 5,4 мкгЧч/мл. Доксорубицин не проникает сквозь ГЭБ.
Энзиматическая редукция в 7-й позиции и расщепление сахара даунозамина вызывают образование агликонов, что сопровождается образованием свободных радикалов, локальное накопление которых может объяснять кардиотоксический эффект препарата. Распределение доксорубицинола у пациентов происходит с ограниченной скоростью, с конечным периодом полувыведения доксорубицинола, подобным доксорубицину. Относительная экспозиция доксорубицинола, то есть соотношение AUC доксорубицинола и AUC доксорубицина составляет 0,4-0,6 AUC доксорубицина.
Плазменный клиренс препарата составляет 324-809 мл/мин/м2 и в основном происходит путем метаболизма и экскреции с желчью. Приблизительно 40% препарата выделяется с желчью на протяжении 5 дней, за это время с мочой выделяется лишь 5-12% доксорубицина и его метаболитов. На протяжении 7 дней меньше 3% дозы выделяется в виде доксорубицинола.
У женщин с ожирением (масса тела составляет более 130% нормы) системный клиренс доксорубицина значительно меньше. По сравнению с пациентами без избыточной массы тела (менее 115% идеальной) значительное уменьшение клиренса у тучных пациентов происходило без изменений объема распределения.
После введения доксорубицина в дозе 10-75 мг/м2 детям и подросткам в возрасте от 2 мес до 20 лет средний клиренс препарата составлял 1443±114 мл/мин/м2. В других исследованиях было установлено, что у детей в возрасте от 2 лет средний клиренс препарата был выше, чем у взрослых (1540 мл/мин/м2). Однако средний клиренс препарата у детей в возрасте до 2 лет был ниже (813 мл/мин/м2), чем у детей более старшего возраста, и его значения приближались к показателям взрослых.
Коррекции дозы у лиц пожилого возраста (старше 65 лет) не требуется.
Сравнительные исследования у мужчин и женщин, которые ранее не получали доксорубицин, выявили значительно более высокий клиренс препарата у мужчин, чем у женщин (1088 мл/мин/м2 и 433 мл/мин/м2 соответственно). Однако конечный период полувыведения доксорубицина у мужчин был более продолжительным, чем у женщин (54 и 35 ч соответственно).
Клиренс доксорубицина и доксорубицинола снижается у пациентов с нарушением функции печени.
Показания
острый лимфобластный лейкоз, острый миелобластный лейкоз, хронические лейкозы, лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) и неходжкинские лимфомы, множественная миелома, остеосаркома, саркома Юинга, саркомы мягких тканей, нейробластома, рабдомиосаркома, опухоль Вильмса, рак молочной железы (в том числе как компонент адъювантной терапии у женщин с увеличением подмышечных лимфатических узлов после резекции первичного рака молочной железы), рак эндометрия, яичников, предстательной железы, легких, желудка, головы и шеи, щитовидной железы, несеминоматомный рак яичек, переходной рак мочевого пузыря, первичный гепатоцеллюлярный рак.
Применение
Адрибластин следует вводить в/в. В/м и в/а пути введения применяются только по строгим показаниям. Внутрипузырный путь введения целесообразен при лечении поверхностного рака мочевого пузыря и для профилактики рецидива опухоли после трансуретральной резекции. В/а также используют для интенсивного местного воздействия на опухоль с целью уменьшения общей интоксикации.
В/в введение
Общая доза Адрибластина на курс лечения может различаться соответственно его применению в специфическом лечебном режиме (например как монотерапия или в сочетании с другими цитотоксическими средствами) и показаниям. Адрибластин вводят путем в/в инфузии со свободным потоком жидкости (на 0,9% р-ре натрия хлорида или 5% р-ре глюкозы) на протяжении не менее 3 мин и не дольше 10 мин, чтобы минимизировать риск тромбоза или перивенозной экстравазации. Введение путем инъекции с нагнетанием не рекомендуется в связи с риском экстравазации, которая может наблюдаться даже при наличии адекватного обратного тока крови при аспирации через иглу.
Стандартная начальная доза
При использовании в качестве монотерапии для взрослых рекомендуется назначать в курсовой дозе 60-90 мг/м2 поверхности тела. Общая стандартная начальная курсовая доза может быть введена однократно или разделена на 3 ежедневных введения, или введена в два введения в 1-й и 8-й дни. При условии нормализации состояния после влияния препарата (в особенности после угнетения костного мозга и стоматита) каждый следующий курс лечения может быть повторен каждые 3-4 нед.
Эффективно также назначать Адрибластин недельным курсом в дозе 10-20 мг/м2. Если Адрибластин назначают в комбинации с другими цитотоксическими препаратами с возможным потенцированием их токсичности, то рекомендованная курсовая доза Адрибластина составляет 30-60 мг/ м2.
Адъювантная терапия
У больных раком молочной железы с ранним поражением подмышечных лимфоузлов в ходе масштабного рандомизированного исследования применяли комбинированную химиотерапию АЦ (Адрибластин в дозе 60 мг/м2 и циклофосфамид 600 мг/м2) с в/в введением препаратов в 1-й день каждого из четырех 21-дневных циклов лечения.
Коррекция дозы
Нарушения функции печени
Рекомендуется снижать дозу у пациентов с такими показателями: уровень общего билирубина от 1,2 до 3 мг/дл (от 20,53 до 51,31 мкмоль/л) - 1/2 рекомендованной начальной дозы; уровень общего билирубина свыше 3 мг/дл (свыше 51,31 мкмоль/л) - 1/4 рекомендованной начальной дозы.
Адрибластин не следует назначать больным с тяжелым нарушением функции печени.
Прочее
Рекомендуется назначать препарат в сниженных дозах или с большими межкурсовыми интервалами больным, которые тяжело перенесли предыдущие курсы химиотерапии, детям, пациентам пожилого возраста, больным с ожирением, больным с неопластической инфильтрацией костного мозга.
Внутрипузырные инстилляции
Адрибластин может применяться для внутрипузырного введения для лечения поверхностного рака мочевого пузыря или с целью профилактики или снижения вероятности рецидива рака после трансуретральной резекции. Рекомендуется проводить инстилляции 30-50 мг препарата, растворенного в 25-50 мл изотонического р-ра. Если возникают местные проявления токсичности (цистит), указанную дозу следует растворять в 50-100 мл изотонического р-ра натрия хлорида. Инстилляции могут проводиться с недельным или месячным интервалом.
Для инстилляции р-р Адрибластина вводят в мочевой пузырь через катетер на 1-2 ч. Во время инстилляции пациенту следует изменять положение тела, чтобы вся слизистая оболочка мочевого пузыря контактировала с р-ром. С целью избежания нежелательного разведения р-ра препарата мочой следует предупредить пациента о нежелательности употребления любых напитков за 12 ч до начала проведения инстилляции. После окончания инстилляции пациент должен опорожнить мочевой пузырь.
В/а введение
Адрибластин можно вводить также в/а с целью усиления локального влияния и снижения системной токсичности у пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой. Поскольку эта техника введения потенциально опасна и может привести к обширному некрозу перфузируемой ткани, в/а введение препарата должно осуществляться лишь подготовленным специалистом, хорошо владеющим данной методикой. Инфузия может осуществляться в общую печеночную артерию в дозе 30-150 мг/м2 с интервалом от 3 нед до 3 мес, при этом высшие дозы вводят при одновременной экстракорпоральной элиминации препарата. Низкие дозы применяют при введении Адрибластина вместе с йодированным растительным маслом.
Противопоказания
повышенная чувствительность к доксирубицину или другим компонентам препарата, другим антрациклинам или антрацендионам, период беременности и кормления грудью.
Для в/в введения - персистирующая миелосупрессия, тяжелые поражения печени, выраженная сердечная недостаточность, недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелая аритмия; ранее пройденный курс лечения кумулятивными дозами доксорубицина, даунорубицина, эпирубицина, идарубицина и/или другими антрациклинами и антрацендионами.
Для внутрипузырного введения - инвазивные опухоли, прорастающие стенку мочевого пузыря, инфекции мочевых путей, цистит.
Побочные эфекты
при лечении доксорубицином наблюдались такие побочные эффекты:
Инфекции - инфекции, в том числе сепсис/септицемия.
Развитие доброкачественных и злокачественных опухолей - острый лимфоцитарный лейкоз, острый миелоидный лейкоз.
Изменения системы крови - лейкопения, нейтропения, анемия, тромбоцитопения.
Изменения системы иммунитета - анафилаксия.
Нарушения обмена веществ - анорексия, дегидратация, гиперурикемия.
Нарушения со стороны органа зрения - конъюнктивит, кератит, слезотечение.
Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы - синусовая тахикардия, тахиаритмия, AV-блокада, блокада ножек пучка Гиса, застойная сердечная недостаточность.
Сосудистые нарушения - приливы крови, флебит, тромбофлебит, тромбоэмболия, коллапс.
Нарушения со стороны пищевврительного тракта - тошнота/рвота, мукозит/стоматит, гиперпигментация слизистой оболочки полости рта, эзофагит, боль в животе, эрозии слизистой оболочки желудка, желудочно-кишечные кровотечения, диарея, колит.
Изменения кожи и подкожной жировой клетчатки - алопеция, локальная токсичность, сыпь, зуд, гиперпигментация кожи и ногтей, фотосенсибилизация, гиперчувствительность кожи к облучению, крапивница, акральная эритема (ладонно-подошвенная эритродизэстезия).
Нарушения со стороны почек и мочевых путей - окрашивание мочи в красный цвет через 1-2 дня после введения.
Нарушения со стороны репродуктивной системы - аменорея, олигоспермия, азооспермия.
Общие нарушения и реакции в месте введения - астения, лихорадка, болезненность в месте введения.
Изменения результатов исследований - изменения ЭКГ, бессимптомное уменьшение фракции выброса левого желудочка, изменение активности трансаминаз.
Побочные эффекты у больных, которые получают доксорубицин в качестве адъювантной терапии рака молочной железы
По результатам рандомизированного открытого исследования применения доксорубицина и циклофосфамида для лечения при ранних метастазах рака молочной железы в подмышечные лимфоузлы наиболее частым побочным эффектом было (кроме характерных для доксирубицина) уменьшение массы тела.
Особые указания
Общие
Адрибластин должен применять врач, имеющий опыт в проведении цитотоксической терапии.
До начала лечения Адрибластином следует провести лечение таких проявлений острой токсичности предыдущего курса химиотерапии, как стоматит, нейтропения, тромбоцитопения и инфекции.
У пациентов с ожирением (свыше 130% нормы) системный клиренс доксорубицина снижается.
Кардиотоксичность
Проявления кардиотоксичности вследствие лечения антрациклинами могут развиться в раннем (острая кардиотоксичность) или позднем (отсроченная кардиотоксичность) периоде после применения препарата.
К ранним (острым) проявлениям кардиотоксичности в первую очередь относятся синусовая тахикардия и/или изменения ЭКГ, такие как неспецифические изменения интервала S-T и зубца T, суправентрикулярная тахиаритмия и желудочковая тахикардия, брадикардия, а также AV-блокада и блокада ножек пучка Гиса. Развитие этих проявлений в большинстве случаев не предопределяет возникновения поздней кардиотоксичности в дальнейшем, имеет незначительное клиническое значение и не требует прекращения лечения Адрибластином.
Поздняя (отсроченная) кардиотоксичность обычно развивается в поздние сроки курса лечения Адрибластином или через 2-3 мес после окончания лечения, однако сообщалось о возникновении поздних проявлений в период от нескольких месяцев до года после окончания лечения. Отсроченная кардиомиопатия проявляется уменьшением фракции выброса левого желудочка и/или симптомами застойной сердечной недостаточности (одышка, отек легких, периферические отеки, кардиомегалия и гепатомегалия, олигурия, асцит, гидроторакс и ритм галопа. Также отмечены случаи перикардита/миокардита. Фатальные проявления застойной сердечной недостаточности являются тяжелейшей формой антрациклин-индуцированной кардиомиопатии и определяют кумулятивную дозолимитирующую токсичность препарата.
Функциональное состояние сердца следует определить до начала лечения Адрибластином и в дальнейшем следует регулярно его контролировать, чтобы снизить риск развития тяжелого медикаментозного поражения сердца. Регулярный мониторинг фракции выброса левого желудочка на протяжении курса лечения с отменой Адрибластина при появлении первых признаков ухудшения функции сердца позволяет снизить риск развития токсической кардиомиопатии. Оптимальными методами для регулярной оценки функции сердца (в частности оценки фракции выброса левого желудочка) являются многоканальная радионуклидная ангиография и эхокардиография. До начала лечения рекомендуется выполнить ЭКГ вместе с многоканальной радионуклидной ангиографией или ЭхоКГ, что особенно важно для больных с наличием факторов риска кардиотоксичности. Рекомендуется регулярно контролировать фракцию выброса левого желудочка методами многоканальной радионуклидной ангиографии или ЭхоКГ, особенно в случае применения высоких кумулятивных доз антрациклинов. Регулярный контроль функции сердца с использованием указанных методик следует проводить на протяжении всего курса лечения.
Вероятность развития застойной сердечной недостаточности, которая возникает с частотой 1-2% при применении кумулятивной дозы 300 мг/м2 несколько возрастает с повышением общей кумулятивной дозы до 450-550 мг/м2. При дальнейшем повышении дозы риск развития застойной сердечной недостаточности значительно возрастает, в связи с чем в дальнейшем рекомендуется не превышать максимальную кумулятивную дозу 550 мг/м2.
Факторы риска кардиотоксичности включают активные или латентные сердечно-сосудистые заболевания, предыдущую или сопутствующую лучевую терапию на область медиастинально/перикардиальной зоны, предыдущую терапию антрациклинами или антраценедионами, одновременное применение препаратов, способных угнетать сократительную функцию сердца. Больным, которым препарат назначен в высоких кумулятивных дозах и которые имеют указанные факторы риска, следует тщательно контролировать функцию сердца. Однако следует помнить, что доксорубицин может оказывать кардиотоксическое действие даже при применении в низких кумулятивных дозах или при отсутствии факторов риска.
Риск отсроченной кардиотоксичности при применении доксорубицина для лечения детей и подростков выше. Также выше риск применения препарата для лечения женщин по сравнению с мужчинами. Для контроля возможного развития проявлений кардиотоксичности рекомендуется регулярный контроль функции сердца.
Существует вероятность аддитивного эффекта токсичности доксорубицина и других антрациклинов или антраценедионов.
Гематологическая токсичность
Как и другие цитотоксические препараты, доксорубицин может вызывать миелосупрессию. Поэтому до начала лечения и на протяжении каждого курса лечения доксорубицином следует определять развернутую формулу крови (включая лейкоцитарную формулу). Дозозависимая обратимая лейкопения и/или гранулоцитопения (нейтропения) являются основными проявлениями гематологической токсичности и основным дозолимитирующим фактором. Лейкопения и нейтропения в большинстве случаев достигают минимального уровня через 10-14 дней после введения препарата. Нормализация количества лейкоцитов и нейтрофильных гранулоцитов обычно наблюдается до 21 дня. Могут также наблюдаться тромбоцитопения и анемия. Тяжелая миелосупрессия клинически проявляется лихорадкой, развитием инфекций (в том числе сепсиса/септицемии), септического шока, геморрагиями, гипоксией тканей и даже может привести к летальному исходу.
Вторичный лейкоз
При применении антрациклинов (в том числе доксорубицина) отмечены случаи вторичного лейкоза с предыдущей прелейкемической фазой или без нее. Чаще всего вторичный лейкоз развивается при одновременном применении этих препаратов с ДНК-токсичными антинеопластическими средствами, в комбинации с лучевой терапией, в случаях осложнений предыдущего лечения цитотоксическими средствами или в случаях значительного повышения дозы антрациклинов. Такой лейкоз имеет латентный период от 1 до 3 лет.
ЖКТ
Доксорубицин имеет эметогенные свойства. Уже в начале применения препарата могут возникать мукозит или стоматит, которые в тяжелых случаях на протяжении нескольких дней могут прогрессировать с образованием язв на слизистых оболочках. В большинстве случаев эти проявления исчезают на 3-й неделе лечения.
Гепатобилиарная система
Основной путь элиминации доксорубицина осуществляется через гепатобилиарную систему. Поэтому до начала и на протяжении лечения следует определять уровень билирубина в сыворотке крови. Больным с повышенным уровнем билирубина присущ более медленный клиренс препарата и увеличение общей токсичности. Для лечения таких больных рекомендуется снижать дозу препарата. В случаях тяжелого нарушения функции печени назначать доксорубицин не следует.
Реакции в месте введения
В случаях инъекции в сосуд небольшого диаметра или в случаях повторных инъекций в одну и ту же вену может развиться флебосклероз. Соблюдение рекомендаций по технике введения препарата помогает минимизировать риск развития флебита/тромбофлебита в месте инъекции.
Взаимодействие
Адрибластин чаще всего применяется в комбинации с другими цитотоксическими средствами. Аддитивный токсический эффект чаще всего проявляется со стороны костного мозга и других кроветворных органов, а также пищеварительного тракта. Применение Адрибластина в комбинированной химиотерапии вместе с другими потенциально кардиотоксическими препаратами, а также общее применение с другими кардиоактивными средствами (например блокаторами кальциевых каналов) требует мониторинга функции сердца на протяжении всего периода лечения. Изменения функции печени под влиянием сопутствующей терапии могут ухудшать метаболизм, фармакокинетику, терапевтическую эффективность и/или токсичность доксирубицина.Паклитаксел при применении до терапии доксирубицином может вызвать повышение концентрации последнего и/или его метаболитов в плазме крови. Соответствующие данные указывают на незначительный эффект, если антрациклин применяется до терапии паклитакселом.Несовместимость. Доксорубицин не смешивать с другими препаратами. Избегать контакта со щелочными р-рами во избежание гидролиза доксорубицина. Доксорубицин не следует смешивать с гепарином, поскольку химическая несовместимость может привести к преципитации.
Передозировка
острая передозировка приводит к тяжелой миелосупрессии (в основном проявляется лейкопенией и тромбоцитопенией), появлению побочных эффектов со стороны ЖКТ (мукозит) и острому поражению миокарда. Лечение проводят в условиях стационара. Целесообразно применение гемопоэтического ростового фактора (G-CSF, GM-CSF). Назначают антибиотикотерапию, трансфузии гранулоцитарной и тромбоцитарной массы и симптоматическую терапию мукозита.
Лечение застойной сердечной недостаточности проводится с применением препаратов наперстянки, диуретиков и ингибиторов АПФ.
Условия хранения
в защищенном от света месте на протяжении 24 ч при температуре 15-25 °С или на протяжении 48 ч при температуре 4-10 °С.
Форма выпуска
в 1 флаконе содержится 10 или 50 мг доксорубицина гидрохлорида в виде лиофилизированного порошка для инъекций; в упаковке 1 флакон в комплекте с растворителем.
Прочие ингредиенты: лактоза, метилгидроксибензоат.
