АРКОКСИЯ, АРКОКСИА (Эторикоксиб) / ARCOXIA (Etoricoxib)

Фармакологические свойства
Фармакодинамика. Механизм действия. Аркоксия — НПВП, селективный ингибитор ЦОГ-2 в пределах клинического диапазона доз. В клинических фармакологических исследованиях препарат дозозависимо ингибировал ЦОГ-2 без ингибирования ЦОГ-1 при применении в дозах до 150 мг/сут. Эторикоксиб не ингибирует синтез простагландинов желудка и не влияет на функцию тромбоцитов. Энзим ЦОГ ответственен за образование простагландинов. Идентифицировано две изоформы — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-2 является изоформой энзима, которая индуцируется под действием различных провоспалительных медиаторов и рассматривается как основной фактор, отвечающий за синтез простаноидных медиаторов боли, воспаления и лихорадки. ЦОГ-2 также участвует в процессах овуляции, имплантации и закрытия артериального протока, регуляции функции почек и ЦНС (индукция лихорадки, ощущение боли, когнитивная функция); также может принимать участие в процессе заживления язв. ЦОГ-2 была идентифицирована в ткани вокруг язвы желудка у человека, но значение для заживления язвы не установлено. Эффективность. У пациентов с остеоартрозом эторикоксиб в дозе 60 мг 1 раз в сутки значительно улучшает состояние при болевом синдроме и субъективную оценку больным своего состояния. У пациентов с ревматоидным артритом (РА) эторикоксиб в дозе 90 мг 1 раз в сутки значительно уменьшает выраженность боли, воспаления, а также улучшает подвижность. У пациентов с приступами острого подагрического артрита эторикоксиб в дозе 120 мг 1 раз в сутки на протяжении 8 дней умеренно или значительно облегчает боль в суставах и воспаление по сравнению с индометацином в дозе 50 мг 3 раза в сутки. Уменьшение выраженности боли отмечают через 4 ч после начала лечения. У пациентов с анкилозирующим спондилитом эторикоксиб в дозе 90 мг 1 раз в сутки обеспечивает значительное уменьшение выраженности боли в позвоночнике, уменьшает воспаление, ограничение движений, а также улучшает функциональную способность. В исследованиях по определению начала действия эторикоксиба было установлено, что действие препарата начинается через 24 мин после применения.Фармакокинетика Абсорбция. Эторикоксиб хорошо всасывается при пероральном приеме. Абсолютная биодоступность составляет около 100%. После приема 120 мг 1 раз в сутки до достижения равновесного состояния максимальная концентрация в плазме крови (среднее геометрическое значение Сmax=3,6 мкг/мл) выявляется приблизительно через 1 ч (Тmax) после приема взрослыми натощак. Среднее геометрическое значение AUC0–24ч составляет 37,8 мкг·час/мл. В пределах клинического дозирования фармакокинетика эторикоксиба является линейной.При приеме препарата в дозе 120 мг во время еды (пища с высоким содержанием жиров) не отмечено клинически значимого влияния на степень абсорбции. Скорость абсорбции менялась, что характеризовалось снижением Сmax на 36%) и увеличением Тmax на 2 ч. Такие данные не рассматриваются как клинически значимые. В клинических исследованиях эторикоксиб применяли независимо от приема пищи.Распределение. Эторикоксиб приблизительно на 92% связывается с белками плазмы крови человека с концентрацией 0,05–5 мкг/мл. Объем распределения при равновесном состоянии составляет около 120 л у человека.Эторикоксиб проникает через плацентарный барьер у крыс и кроликов, а также через ГЭБ у крыс.Метаболизм. Эторикоксиб активно метаболизируется, менее 1% дозы выделяется с мочой в виде исходного препарата. Основной путь метаболизма — формирования 6

Показания
симптоматическое лечение остеоартроза, ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилоартрита, острого подагрического артрита, уменьшение выраженности острой и хронической боли.

Применение
решение о назначении селективного ингибитора ЦОГ-2 должно основываться на оценке индивидуального риска для пациента.Препарат Аркоксия применяется перорально, его можно принимать независимо от еды. Начало эффекта препарата наступает быстрее при приеме натощак, что нужно учитывать при необходимости быстрого уменьшения выраженности симптомов.Артриты Остеоартроз. Рекомендованная доза — 30 мг 1 раз в сутки. У некоторых пациентов при недостаточном уменьшении выраженности симптомов повышение дозы до 60 мг может приводить к более выраженному эффекту.Ревматоидный артрит и анкилозирующий спондилоартрит. Рекомендованная доза — 90 мг 1 раз в сутки. Острый подагрический артрит. Рекомендованная доза — 120 мг 1 раз в сутки. Препарат Аркоксия в дозе 120 мг следует применять в острый симптоматический период и на протяжении ограниченного периода — максимально 8 дней лечения.Обезболивание Острая боль. Рекомендованная доза составляет 120 мг 1 раз в сутки. Препарат Аркоксия в дозе 120 мг нужно применять в острый симптоматический период и на протяжении ограниченного времени — максимально 8 дней лечения.Хроническая боль. Рекомендованная доза — 60 мг 1 раз в сутки.Дозы, превышающие рекомендованные для каждого показания, либо не имеют дополнительной эффективности, либо не изучались. Поэтому:•дозирование при остеоартрозе не должно превышать 60 мг 1 раз в сутки;•дозирование при ревматоидном артрите и анкилозирующем спондилоартрите не должно превышать 90 мг 1 раз в сутки;•дозирование при острой подагре не должно превышать 120 мг 1 раз в сутки;•дозирование при острой боли не должно превышать 120 мг 1 раз в сутки;•дозирование при хронической боли не должно превышать 60 мг 1 раз в сутки.Поскольку риск возникновения нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы возрастает при повышении дозы и продолжительности экспозиции селективных ингибиторов ЦОГ-2, следует проводить, по возможности, наиболее короткие курсы лечения при применении наиболее низких эффективных суточных доз. Необходимость уменьшения выраженности симптомов и эффективность терапии у пациентов нужно периодически анализировать.Пациенты пожилого возраста, пол и раса Нет необходимости в коррекции дозирования у пациентов пожилого возраста или в зависимости от пола и расы.Нарушение функции печени У пациентов с легкой формой нарушения функции печени (5–6 баллов по шкале Чайлд-Пью) не следует превышать дозу 60 мг 1 раз в сутки. У пациентов с умеренным нарушением функции печени (7–9 баллов по шкале Чайлд-Пью) дозу следует снизить, чтобы она не превышала 60 мг, принимать через день. Также можно рассмотреть применение дозы 30 мг 1 раз в сутки. Нет клинических и фармакокинетических данных для пациентов с тяжелой формой нарушения функции печени (>10 баллов по шкале Чайлд-Пью).Нарушение функции почек Пациентам с заболеваниями почек в терминальной стадии (клиренс креатинина <30 мл/мин) применение препарата Аркоксия противопоказано. Нет необходимости в коррекции дозирования для пациентов с менее выраженным нарушением функции почек (клиренс креатинина >30 мл/мин).

Противопоказания
гиперчувствительность к любому компоненту препарата и сульфаниламидам; активная пептическая язва или желудочно-кишечное кровотечение; пациентам со склонностью к бронхоспазму, с БА, острым ринитом, назальными полипами, ангионевротическим отеком, крапивницей или другими аллергическими реакциями после применения ацетилсалициловой кислоты или НПВП, включая ингибиторы ЦОГ-2;•устранение боли в период после аортокоронарного шунтирования;•период беременности и кормления грудью;•тяжелые нарушения функции печени (альбумин сыворотки крови <25 г/л или >10 баллов по шкале Чайлд-Пью);•почечный клиренс креатинина <30 мл/мин;•детям и подросткам в возрасте до 16 лет;•воспалительные заболевания кишечника;•застойная сердечная недостаточность (NYНA II–IV);•пациентам с гипертензией, у которых показатели АД постоянно превышают 140/90 мм рт. ст. и не контролируются адекватно;•диагностированной ИБС, заболеваниях периферических артерий и/или сердечно-сосудистых заболеваниях (в том числе пациентам, которым недавно проведены аортокоронарное шунтирование или пластика сосудов).

Побочные эфекты
безопасность применения препарата Аркоксия оценивали в клинических исследованиях при участии 7152 пациентов, включая 4614 пациентов с остеоартрозом, ревматоидным артритом и хронической болью в нижней части спины (около 600 пациентов с остеоартрозом или ревматоидным артритом получали лечение в течение года или больше). Профиль побочных явлений был одинаковым у пациентов с этими заболеваниями, которые применяли препарат Аркоксия в течение 1 года или больше.В клинических исследованиях сообщалось о перечисленных ниже побочных явлениях, связанных с применением препарата, которые возникали у пациентов с остеоартрозом, ревматоидным артритом и хронической болью в нижней части спины на протяжении 12-недельного лечения. Эти явления отмечали у >1% пациентов, которые применяли препарат Аркоксия, а частота их возникновения превышала частоту при применении плацебо: астения/утомляемость, головокружение, отеки нижних конечностей, АГ, диспепсия, изжога, тошнота, головная боль, повышение АлАТ, АсАТ.В клиническом исследовании при участии пациентов с анкилозирующим спондилоартритом препарат Аркоксия назначали в дозе 90 мг 1 раз в сутки на протяжении 1 года (n=126). Профиль побочных явлений в этом исследовании был в целом таким же, как и в продолжительных исследованиях при остеоартрозе, ревматоидном артрите и хронической боли в нижней части спины.В клиническом исследовании пациенты с острым подагрическим артритом получали Аркоксию в дозе 120 мг в сутки на протяжении 8 дней. Профиль побочных явлений в этом исследовании был в целом таким же, как в объединенных исследованиях при остеоартрозе, ревматоидном артрите и хронической боли в нижней части спины. В клинических исследованиях неотложного обезболивания пациенты получали Аркоксию в дозе 120 мг 1 раз в сутки на протяжении 1–7 дней. Профиль побочных явлений в этом исследовании был в основном таким же, как в объединенных исследованиях при остеоартрозе, ревматоидном артрите и хронической боли в нижней части спины.О следующих побочных реакциях сообщалось с большей частотой при применении препарата, чем плацебо, при проведении клинических исследований с участием пациентов с остеоартрозом, ревматоидным артритом, хронической болью в нижней части спины или анкилозирующим спондилоартритом, которые применяли эторикоксиб в дозе 30, 60 или 90 мг на протяжении 12 нед, при проведении исследований по программе MEDAL или в постмаркетинговый период. Частота определена как: очень часто (>1/10), часто (от >1/100 до <1/10), нечасто (от >1/1 000 до <1/100), редко (от >1/10 000 до <1/1 000), очень редко (<1/10 000), неизвестно (невозможно установить частоту, исходя из существующих данных).Инфекции и инвазии: нечасто — гастроэнтерит, инфекции верхних дыхательных путей, инфекции мочевыводящего тракта.Со стороны системы крови и лимфатической системы: нечасто — анемия (преимущественно вследствие желудочно-кишечного кровотечения), лейкопения, тромбоцитопения.Со стороны иммунной системы: очень редко — реакции гиперчувствительности, включая ангионевротический отек, анафилактические/анафилактоидные реакции, включая шок.Со стороны метаболизма и питания: часто — отеки/задержка жидкости; нечасто — снижение или усиление аппетита, увеличение массы тела.Психические расстройства: нечасто — тревожность, депрессия, снижение умственной деятельности; очень редко — спутанность сознания, галлюцинации, бессонница.Со стороны ЦНС: часто — головокружение, головная боль; нечасто — дисгевзия, бессонница, парестезия/гипестезия, сонливость.Со стороны органа зрения: нечасто — нечеткость зрения, конъюнктивит.Со стороны органа слуха и лабиринта: нечасто — звон в ушах, вертиго.Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — пальпитация, АГ; нечасто — фибрилляция предсердий, застойная сердечная недостаточность, неспецифичные изменения на ЭКГ, стенокардия, инфаркт миокарда*, приливы крови, инсульт*, транзиторные ишемические нарушения мозгового кровообращения; очень редко — гипертонический криз; неизвестно — тахикардия.*Исходя из анализа продолжительных плацебо- и активноконтролируемых клинических исследований, при применении селективных ингибиторов ЦОГ-2 существует повышенный риск возникновения серьезных артериальных тромбозов, включая инфаркт миокарда и инсульт. Базируясь на существующих данных, маловероятно, что риск возникновения таких явлений превышает 1% в год (нечасто).Со стороны дыхательной системы: нечасто — кашель, диспноэ, носовое кровотечение; очень редко — бронхоспазм.Со стороны ЖКТ: часто — гастроинтестинальные нарушения (абдоминальная боль, метеоризм, изжога), диарея, диспепсия, ощущение дискомфорта в области эпигастрия, тошнота; нечасто — вздутие живота, кислотный рефлюкс, изменение характера перистальтики кишечника, запор, сухость во рту, гастродуоденальные язвы, синдром раздраженного кишечника, эзофагит, стоматит, рвота, гастрит; очень редко — пептическая язва, включая гастроинтестинальную перфорацию и кровотечение (чаще у лиц пожилого возраста); неизвестно — панкреатит. Со стороны гепатобилиарной системы: часто — повышение уровня AлАT, АсАТ; очень редко — гепатит; неизвестно — желтуха.Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто — экхимоз; нечасто — отек лица, зуд, кожная сыпь; редко — эритема; очень редко — крапивница, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.Со стороны костно-мышечной системы: нечасто — спазмы/судороги мышц, скелетно-мышечная боль/скованность.Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто — протеинурия, повышение уровня креатинина в сыворотке крови; очень редко — нарушение функции почек, включая почечную недостаточность. Общее состояние и нарушения, связанные со способом применения препарата: часто — астения/слабость, гриппоподобные симптомы; нечасто — боль в грудной клетке.Обследование: нечасто — повышение уровня азота мочевины в крови, КФК, гиперкалиемия, повышение уровня мочевой кислоты; редко — снижение уровня натрия в крови.О следующих серьезных побочных реакциях сообщалось при применении НПВП, поэтому нельзя исключить возможность их возникновения при применении эторикоксиба: нефротоксичность, включая нефрит и нефротический синдром; гепатотоксичность, включая печеночную недостаточность.

Особые указания
влияние на ЖКТ. Сообщалось об осложнениях со стороны гастроинтестинального тракта (перфорация, образование язв или кровотечение), иногда с летальным исходом у пациентов, которые применяли эторикоксиб.Рекомендовано с осторожностью применять НПВП при лечении пациентов с высоким риском развития осложнений со стороны ЖКТ (пациенты, которые одновременно применяют любой другой НПВП или ацетилсалициловую кислоту, пациенты с такими заболеваниями ЖКТ в анамнезе, как пептическая язва или желудочно-кишечное кровотечение).Существует дополнительный риск возникновения побочных реакций со стороны ЖКТ (гастроинтестинальные язвы или другие осложнения со стороны ЖКТ) при одновременном применении эторикоксиба и ацетилсалициловой кислоты (даже в низких дозах). В продолжительных клинических исследованиях не выявлено выраженных различий относительно безопасности ЖКТ при применении селективного ингибитора ЦОГ-2 + ацетилсалициловая кислота и НПВП + ацетилсалициловая кислота.Влияние на сердечно-сосудистую систему. Клинические исследования указывают на то, что применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 связано с риском возникновения тромботических осложнений (особенно инфаркта миокарда и инсульта) по сравнению с плацебо и некоторыми НПВП. Поскольку риск сердечно-сосудистых осложнений может возрастать при повышении дозы и продолжительности применения эторикоксиба, препарат нужно назначать на возможно более короткий период времени и в наиболее низких эффективных суточных дозах. Периодически следует пересматривать потребность в симптоматическом уменьшении выраженности боли и оценивать выраженность реакции на лечение, особенно у пациентов с остеоартрозом.Пациентам с выраженными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений (такими как гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) назначать эторикоксиб следует только после тщательного сопоставления вероятного риска и пользы от применения препарата.Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не заменяют применения ацетилсалициловой кислоты для профилактики тромбоэмболических осложнений при сердечно-сосудистых заболеваниях, поскольку не оказывают антиагрегантного действия. Поэтому не следует отменять антиагрегантные препараты.Влияние на почки. Почечные простагландины могут играть компенсаторную роль в поддержании перфузии почек. Поэтому при состояниях, которые сопровождаются ухудшением почечной перфузии, применение эторикоксиба может приводить к снижению образования простагландинов и, как следствие, к снижению почечного кровотока, тем самым ухудшая функцию почек. Высокий риск развития такой реакции у пациентов с существующим выраженным нарушением функции почек, декомпенсированной сердечной недостаточностью или циррозом. У таких пациентов необходимо контролировать функцию почек.Задержка жидкости, отеки и АГ. Все НПВП, включая эторикоксиб, могут приводить к развитию или рецидиву застойной сердечной недостаточности. С осторожностью препарат назначают пациентам с сердечной недостаточностью в анамнезе, нарушением функции левого желудочка или АГ, а также пациентам с отеками, которые возникли вследствие любых других причин. При клинических признаках ухудшения состояния таких пациентов нужно применить соответствующие меры, включая отмену эторикоксиба.Эторикоксиб, особенно в высоких дозах, может приводить к более тяжелой гипертензии и чаще, чем некоторые другие НПВП и селективные ингибиторы ЦОГ-2. Поэтому АГ должна быть контролируемой перед началом лечения эторикоксибом. АД следует контролировать на протяжении 2 нед после начала лечения, а затем периодически. Если АД значительно повышается, необходимо рассмотреть возможность альтернативного лечения.Влияние на печень. Повышение уровня АлАТ и/или AсАT (приблизительно в 

Взаимодействие
Фармакодинамические взаимодействия Пероральные антикоагулянты. У пациентов, состояние которых стабилизировано путем постоянного применения варфарина, прием Аркоксии в дозе 120 мг в сутки сопровождается повышением протромбинового времени МНО приблизительно на 13%. Поэтому у больных, которые применяют пероральные антикоагулянты, необходимо контролировать показатели протромбинового времени MHO, особенно в первые дни приема эторикоксиба или при изменении его дозирования.Диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензина II. НПВП могут снижать эффект диуретиков и других антигипертензивных препаратов. У некоторых пациентов с нарушением функции почек (например у пациентов с дегидратацией или у пожилых пациентов со сниженной функцией почек) одновременное применение ингибитора АПФ или антагониста ангиотензина II и препаратов, ингибирующих ЦОГ, может приводить к дальнейшему ухудшению функции почек, включая вероятное развитие ОПН, которая обычно имеет обратимый характер. Следует помнить о возможности таких взаимодействий у пациентов, которые применяют эторикоксиб одновременно с ингибиторами АПФ или с антагонистами ангиотензина II. Поэтому такие комбинации необходимо назначать с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста. Следует провести адекватную гидратацию и рассмотреть вопрос о проведении мониторинга функции почек в начале комбинированного лечения, а также с определенной периодичностью в дальнейшем.Ацетилсалициловая кислота. В исследовании при участии здоровых добровольцев, в условиях равновесного состояния, применение препарата Аркоксия в дозе 120 мг 1 раз в сутки не влияло на антиагрегантную активность ацетилсалициловой кислоты (81 мг 1 раз в сутки). Эторикоксиб можно назначать одновременно с ацетилсалициловой кислотой в дозах, которые применяются для профилактики сердечно-сосудистых осложнений (низкие дозы). Однако одновременное применение низких доз ацетилсалициловой кислоты и эторикоксиба может приводить к повышению частоты возникновения язвы ЖКТ и других осложнений по сравнению с монотерапией эторикоксибом. Не рекомендовано одновременное применение эторикоксиба с ацетилсалициловой кислотой, дозы которой выше установленных для профилактики, а также сочетанно с другими НПВП.Циклоспорины и такролимус. Хотя взаимодействие эторикоксиба с этими препаратами не изучали, одновременное назначение НПВП с циклоспоринами и такролимусом может усиливать нефротоксическое влияние последних. Следует контролировать функцию почек при одновременном применении эторикоксиба в сочетании с любым из этих препаратов.Фармакокинетические взаимодействия Влияние эторикоксиба на фармакокинетику других препаратов Литий. НПВП снижают выведение лития почками, повышая уровень лития в плазме крови. При необходимости проводят частый контроль уровня лития в крови и корректируют дозу лития во время одновременного применения этих препаратов, а также при прекращении применения НПВП.Метотрексат. В двух исследованиях изучали эффекты Аркоксии при применении в дозах 60, 90 и 120 мг 1 раз в сутки на протяжении 7 дней пациентами, которые получали при ревматоидном артрите метотрексат в дозе 7,5–20 мг 1 раз в неделю. Препарат Аркоксия в дозе 60 и 90 мг не влиял на концентрацию в плазме крови и почечный клиренс метотрексата. В одном исследовании при применении Аркоксии в дозе 120 мг не выявлено влияния на концентрацию в плазме крови и почечный клиренс метотрексата. В другом исследовании при применении Аркоксии в дозе 120 мг концентрация метотрексата в плазме крови повышалась на 28%, а почечный клиренс метотрексата снижался на 13%. При одновременном назначении Аркоксии и метотрексата следует проводить соответствующий мониторинг относительно появления токсического влияния метотрексата.Пероральные контрацептивы. Эторикоксиб в дозе 60 мг при одновременном назначении с пероральными контрацептивами, содержащими 35 мкг этинилэстрадиола и 0,5–1 мг норэтиндрона, на протяжении 21 дня приводил к повышению АUС0–24 этинилэстрадиола на 37%. Этерококсиб в дозе 120 мг при применении с вышеуказанными пероральными контрацептивами одновременно или через 12 ч повышал в равновесном состоянии значения АUС0–24 этинилэстрадиола на 50–60%. О таком повышении концентрации этинилэстрадиола следует помнить при выборе перорального контрацептива с различным содержанием этинилэстрадиола, который будет применяться одновременно с эторикоксибом. Повышение экспозиции этинилэстрадиола может повышать частоту возникновения побочных реакций, связанных с применением пероральных контрацептивов (например тромбоэмболия вен у женщин группы риска).Гормонозаместительная терапия. Прием 120 мг Аркоксии с гормонозаместительными препаратами, в состав которых входят конъюгированные эстрогены, на протяжении 28 дней повышает средний показатель АUС0–24 в равновесном состоянии неконъюгированного эстрона (на 41%), эквилина (на 76%) и 17

Передозировка
в клинических исследованиях применение однократной дозы эторикоксиба до 500 мг или многократный прием в дозе 150 мг/сут на протяжении 21 дня не вызывал существенных токсических эффектов. Сообщалось об острой передозировке эторикоксиба, хотя в большинстве случаев о побочных реакциях не сообщалось. Побочные реакции, которые отмечали чаще всего, были сравнимы с профилем безопасности эторикоксиба (например реакции со стороны ЖКТ, сердца и почек).В случае передозировки целесообразно применять обычные поддерживающие меры, например, удаление неабсорбированного препарата из ЖКТ, ведение клинического наблюдения и, при необходимости, проведение поддерживающего лечения.Эторикоксиб не выводится при гемодиализе; неизвестно, выводится ли препарат при проведении перитонеального диализа.

Условия хранения
хранить при температуре не выше 30 °С.