Описание / Инструкция
Фармакологические свойства
Фармакодинамика. Комбиган — комбинированное лекарственное средство, в состав которого входят 2 действующих вещества: бримонидин — адреномиметик, стимулирующий альфа2-адренорецепторы, и тимолол — блокатор бета-адренорецепторов. Оба активных вещества снижают высокое внутриглазное давление (ВГД) за счет объединенного взаимодействия, приводя к значительно более выраженному гипотензивному эффекту по сравнению с эффективностью каждого из компонентов в отдельности.
Бримонидин — антагонист альфа-адренергических рецепторов, причем он характеризуется в 1000 раз большей селективностью по отношению к альфа2-адренорецепторам по сравнению с альфа1-адренорецепторами. Селективность выражается в отсутствии мидриаза и вазоконстрикции сосудов микроциркуляторного русла. Гипотензивное действие бримонидина обеспечивается за счет образования внутриглазной жидкости и повышения ее оттока по увеосклеральному пути.
Тимолол является неселективным блокатором бета-адренорецепторов, не обладает внутренней симпатомиметической и мембраностабилизирующей активностью. Тимолол снижает ВГД за счет уменьшения образования внутриглазной жидкости. Точный механизм действия не установлен, возможно, он связан с угнетением синтеза цАМФ и вызывается эндогенной стимуляцией бета-адренергических рецепторов.
Фармакокинетика. Средние значения Сmax бримонидина и тимолола после назначения препарата Комбиган составляли 0,0327 и 0,406 нг/мл соответственно.
Бримонидин. При инстилляции 0,2% р-ра в виде глазных капель концентрация бримонидина в плазме крови очень низкая. Бримонидин в незначительной мере подвергается метаболизму в тканях глаза, связь с белками плазмы крови составляет около 29%. Т½ препарата после местного применения в среднем составлял приблизительно 3 ч.
Основная часть препарата (около 74% дозы, которая абсорбировалась в системный кровоток) выделяется почками в виде метаболитов на протяжении 5 дней, в неизмененном виде препарат в моче не выявлен. В исследованиях in vitro на клетках печени животных и человека показано, что альдегидоксидаза и цитохром Р450 в значительной степени включены в процесс метаболизма. Таким образом, системное выведение определяется, в первую очередь, метаболизмом препарата в печени.
Тимолол. 80% тимолола, который применяется в виде глазных капель, попадает в системный кровоток путем абсорбции через сосуды конъюнктивы слизистой оболочки носа и слезного пути. После инстилляций глазных капель состояние тимолола в водянистой влаге глаза достигается через 1–2 ч. Т½ тимолола в плазме крови составляет около 7 ч. Тимолол в незначительной степени связывается с белками плазмы крови. Тимолол частично подвергается метаболизму в печени, выводится активное вещество и его метаболиты почками.
Показания
открытоугольная глаукома. Внутриглазная гипертензия (при недостаточной эффективности блокаторов бета-адренорецепторов местного применения).
Применение
применяют взрослым, включая больных пожилого возраста. Местно, по 1 капле препарата Комбиган закапывают в конъюнктивальный мешок пораженного глаза 2 раза в сутки с интервалом 12 ч.
Комбиган можно применять вместе с другими офтальмологическими препаратами с целью снижения внутриглазного давления. Если применяют 2 или более препаратов, то необходимо делать 5-минутный перерыв между инстилляциями.
Как и при применении других глазных капель, для снижения возможной системной абсорбции рекомендуется кратковременное (на протяжении 1 мин) нажатие на слезный мешок в месте проекции слезного мешка глаза возле внутреннего угла глаза.
Противопоказания
повышенная чувствительность к компонентам препарата.
Повышенная реактивность дыхательных путей, включая БА и случаи бронхообструкций, в том числе в анамнезе, тяжелые хронические обструктивные заболевания легких.
Синусовая брадикардия, AV-блокада II–III степени без имплантированного искусственного водителя ритма сердца, сердечная недостаточность, кардиогенный шок.
Сопутствующая терапия ингибиторами МАО, антидепрессантами — трицикличными и тетрацикличными (миансерин).
Детский возраст.
Период беременности.
Период кормления грудью.
Побочные эфекты
наиболее частыми побочными эффектами были гиперемия конъюнктивы глаза (около 15% больных) и ощущение жжения слизистой оболочки глаза (около 11% больных). В большинстве случаев выраженность указанных симптомов была слабой, отмена терапии была необходима лишь в 3,4 и 0,5% случаях соответственно.
Сообщалось о следующих побочных эффектах с учетом частоты возникновения: очень часто (>1/10); часто (>1/100, <1/10); редко (>1/1000, <1/100); очень редко (<1/10 000).
Со стороны органа зрения: очень часто — гиперемия конъюнктивы глаза, ощущение жжения; часто — острая жгущая или колющая боль, аллергический конъюнктивит, эрозия роговицы, поверхностный кератит, зуд кожи век, фолликулит конъюнктивы, нарушение зрения, блефарит, эпифора, сухость слизистой оболочки глаза, выделения из глаза, боль, раздражение слизистой оболочки глаза, ощущение инородого тела; нечасто — снижение остроты зрения, отек конъюнктивы, фолликулярный конъюнктивит, аллергический блефарит, конъюнктивит, плавающие преципитаты в стекловидном теле, астенопия, фотофобия, гипертрофия папиллярних мышц глаза, болезненность век, бледность конъюнктивы, отек роговицы, инфильтраты роговицы, разрыв стекловидного тела.
Со стороны психики: часто — депрессия.
Со стороны нервной системы: часто — сонливость, головная боль; нечасто — головокружение, синкопе.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто — повышение АД; нечасто — застойная сердечная недостаточность, ощущение сердцебиения.
Со стороны органов дыхания: нечасто — ринит, сухость слизистой оболочки носа.
Со стороны ЖКТ: часто — сухость слизистой оболочки полости рта; нечасто — нарушение вкуса.
Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: часто — отек век, зуд кожи век, покраснение кожи век; нечасто — аллергический контактный дерматит.
Другие нарушения: часто — астенические состояния.
Лабораторные показатели: часто — повышение активности ферментов печени.
С момента применения препарата Комбиган дополнительно сообщалось о следующих побочных эффектах:
Со стороны сердечно-сосудистой системы: частота неизвестна — аритмия, брадикардия, тахикардия, снижение АД.
Побочные эффекты, которые отмечали во время применения одного из действующих веществ, возникновение которых не исключается во время применения препарата Комбиган:
Бримонидин
Со стороны органов зрения: иридоциклит, миоз.
Со стороны психики: бессонница.
Со стороны органов дыхания: воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, одышка.
Со стороны ЖКТ: изменение вкуса, диспепсия.
Другие: системные аллергические реакции.
Тимолол
Со стороны органа зрения: снижение чувствительности роговицы, диплопия, птоз, разрыв сосудистой оболочки (после фильтрационного хирургического лечения), изменения рефракции (вследствие отмены миотической терапии в некоторых случаях).
Со стороны психики: бессонница, кошмарные сновидения, снижение либидо.
Со стороны нервной системы: потеря памяти, увеличение выраженности симптомов миастении gravis, парестезия, церебральная ишемия.
Со стороны органа слуха: шум в ушах.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: полная поперечная блокада сердца, остановка сердца.
Сосудистые нарушения: нарушение мозгового кровообращения, перемежающаяся хромота, синдром Рейно, похолодение конечностей.
Со стороны органов дыхания: бронхоспазм (преимущественно у больных с бронхоспастическими заболеваниями в анамнезе), одышка, кашель, дыхательная недостаточность.
Со стороны ЖКТ: тошнота, диарея, диспепсия.
Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: алопеция, псориазоподобные высыпания или обострение псориаза.
Со стороны опорно-двигательного аппарата, соединительной и костной ткани: системная красная волчанка.
Другие: периферические отеки, болезнь Пейрони, боль в грудной клетке.
Особые указания
с осторожностью применять при:
печеночной/почечной недостаточности (применение препарата недостаточно изучено у этой группы пациентов);
депрессии, церебральной или коронарной недостаточности, синдроме Рейно, ортостатической гипотензии, облитерирующем тромбангиите;
тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях с нестабильным течением;
сахарном диабете, эпизодах гипогликемии (при отсутствии терапии);
феохромоцитоме (без предварительного лечения);
метаболическом ацидозе;
одновременном применении рентгеноконтрастных препаратов;
в/в введении лидокаина, блокаторов медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) в связи с риском угнетения AV-проводимости, развития брадикардии, сердечной недостаточности и снижения АД;
одновременном назначении или изменении доз препаратов, которые принимаются, из групп адреномиметиков (изопреналин) и блокаторов адренорецепторов (празозин), а также других средств, которые влияют на адренергическую передачу из-за их возможного взаимодействия с активными компонентами препарата или изменения их терапевтического потенциала.
Недопустимо притрагиваться наконечником флакона к каким-либо поверхностям, во избежание инфицирования глаза и содержимого флакона.
Как и все офтальмологические препараты, которые применяются местно, Комбиган может абсорбироваться системно.
При появлении аллергической реакции лечение препаратом Комбиган должно быть прекращено.
У больных с тяжелыми нарушениями функции почек, которые находятся на гемодиализе, лечение тимололом сопровождалось выраженным снижением АД.
На фоне лечения препаратом группы блокаторов бета-адренорецепторов у больных с атопическими проявлениями и сложными анафилактическими реакциями на разные аллергены в анамнезе возможно снижение или отсутствие эффективности от введения эпинефрина в обычных дозах.
Блокаторы бета-адренорецепторов могут также скрывать симптомы гипертиреоза и ухудшать течение стенокардии Принцметала, сосудистых заболеваний, как периферических, так и центральных, а также артериальной гипотензии.
Признаки, которые указывают на гипогликемию, а именно; тахикардия, ощущение сердцебиения и повышенное потоотделение, могут маскироваться на фоне терапии блокаторами бета-адренорецепторов.
При необходимости прекратить терапию препаратом Комбиган, равно как и при лечении сердечно-сосудистых заболеваний блокаторами бета-адренорецепторов системного действия, терапию отменяют постепенно, во избежание развития нарушений ритма сердца, инфаркта миокарда и внезапной смерти, риск которых повышается при резкой отмене препаратов этой группы.
Вспомогательное вещество бензалкония хлорид, который содержится в препарате Комбиган, может вызвать раздражение слизистой оболочки глаз. Перед инстилляцией Комбигана необходимо снять контактные линзы, снова их можно одеть через 15 мин.
После окончания срока годности после первого раскрытия флакона (28 сут) флакон-капельницу рекомендуется выбросить, даже если в ней содержится остаточное количество препарата. Это необходимо для того, чтобы предотвратить опасность инфицирования. На картонной упаковке рекомендуется записывать дату раскрытия флакона.
Применение в период беременности или кормления грудью. Контролируемых исследований с изучением применения препарата Комбиган у беременных не проводили. Поэтому применение препарата в период беременности противопоказано.
Бримонидин и тимолол выделяются в грудное молоко. Применение препарата Комбиган в период кормления грудью противопоказано.
Дети. Безопасность и эффективность препарата Комбиган у детей не установлены, поэтому препарат не применяют в педиатрической практике.
Способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами. Комбиган влияет на способность управлять транспортными средствами и механизмами. Возможно кратковременное нарушение зрения (нечеткость), развитие случаев слабости и сонливости. В случае возникновения указанных симптомов следует воздержаться от выполнения опасных видов деятельности.
Взаимодействие
специальных исследований по изучению терапевтического взаимодействия препарата Комбиган не проводили. Однако необходимо учитывать возможность усиления эффекта лекарственных средств, которые подавляют ЦНС (алкоголь, барбитураты, производные опия, седативные препараты, общие анестетики), при одновременном применении с препаратом Комбиган.
Тимолол может усиливать компенсаторную тахикардию и повышать риск выраженного снижения АД при применении с общими анестетиками. Необходимо предупредить врача-анестезиолога о применении препарата Комбиган перед предстоящей операцией.
При одновременном применении тимолола и адреналина возможно развитие мидриаза.
Блокаторы бета-адренорецепторов могут усиливать гипогликемический эффект антидиабетических препаратов. Они также могут маскировать гипогликемию.
Гипертензивная реакция на резкую отмену клонидина может усилиться на фоне применения блокаторов бета-адренорецепторов.
Усиление системного эффекта блокаторов бета-адренорецепторов (например снижение ЧСС) при применении тимолола сочетанно с хинидином возможно вследствие того, что хинидин замедляет метаболизм тимолола из-за фермента Р450, CYP 2D6.
Сочетанное применение блокаторов бета-адренорецепторов с лекарственными средствами для общей анестезии может скрывать компенсаторную тахикардию и повышать риск артериальной гипотензии, поэтому врача-анестезиолога необходимо предупреждать о применении пациентом препарата Комбиган.
Циметидин, гидралазин, этиловый спирт могут повышать концентрацию тимолола в плазме крови.
Необходимо с осторожностью применять лекарственные препараты, которые влияют на метаболизм и усвоение циркулирующих катехоламинов, например хлорпромазина, метилфенидата, резерпина.
Сопутствующий прием ингибиторов МАО противопоказан. Больным, которые получали ингибиторы МАО, лечение препаратом Комбиган может быть назначено через 14 дней после отмены ингибитора МАО.
Сообщалось о потенцировании эффектов сочетанного применения глазных капель, которые содержат тимолол, и блокаторов медленных кальциевых каналов, гуанетидина или блокаторов бета-адренорецепторов, антиаритмических препаратов, сердечных гликозидов или парасимпатомиметиков, которые принимают перорально, проявляются значительным снижением АД и/или выраженной брадикардией. После применения бримонидина очень редко (<1/10 000) сообщалось о снижении АД. В связи с этим необходимо с осторожностью применять Комбиган с препаратами, которые оказывают общее гипотензивное действие.
Передозировка
Бримонидин
Передозировка при местном применении. Потеря сознания, снижение АД, брадикардия, гипотермия, цианоз и апноэ.
Передозировка при случайном приеме внутрь. Угнетение ЦНС, кратковременная спутанность сознания, потеря сознания или кома, снижение АД, брадикардия, гипотермия и апноэ. Такие клинические проявления вызывали необходимость срочной госпитализации в отделение неотложной терапии, в отдельных случаях проводилась интубация трахеи. Сообщалось о полном восстановлении во всех заявленных случаях в период 6–24 ч.
При передозировке, вызванной препаратами группы альфа2-адреномиметиков, сообщалось о следующих симптомах: снижение АД, астения, рвота, сонливость, седативный эффект, брадикардия, аритмия, миоз, апноэ, гипотермия, угнетение дыхания, судороги.
Тимолол. Симптомы общей передозировки тимолола: брадикардия, снижение АД, бронхоспазм, головная боль, головокружение, остановка сердца.
Тимолол полностью не выводится при гемодиализе.
Лечение. Терапия симптоматическая.
Условия хранения
при температуре не выше 25 °С.
