ЛАТРИГИЛ (Ламотригин) / LATRIGIL

Фармакологические свойства
Фармакодинамика. Ламотригин блокирует потенциалзависимые натриевые канальцы пресинаптических мембран нейронов в фазе медленной инактивации, а также избыточный выброс глютаминовой кислоты (аминокислоты, играющей важную роль в развитии эпилептических приступов).В противоположность, механизм терапевтического эффекта ламотригина при лечении биполярных расстройств неизученный, хотя взаимодействие с потенциалзависимыми натриевыми каналами может быть важным.В исследованиях, проведенных с целью оценки действия ламотригина на ЦНС, результаты получены после применения ламотригина в дозе 240 мг у здоровых добровольцев, не отличались от плацебо. В то время как применение 1000 мг фенитоина и 10 мг диазепама — значительно влияли на координацию движений глазных яблок, повышали амплитуду колебательных движений тела и вызвали ощутимый седативный эффект.Согласно данным других исследований разовая пероральная доза 600 мг карбамазепина значительно влияла на координацию движений глазных яблок, а также повышала амплитуду колебательных движений и ускоряла сердечный ритм. В то время, как результаты, полученные после применения ламотригина в дозе 150 и 300 мг не отличались от плацебо.Клиническая эффективность и безопасность применения препарата у пациентов в возрасте 1–24 мес Исследование 256 пациентов в возрасте 1–24 мес, у которых применяли ламотригин в дозе 1–15 мг/кг/сут на протяжении 72 нед: профиль безопасности ламотригина у детей в возрасте от 1 мес до 2 лет подобный такому у старшей возрастной группы. Однако клиническое ухудшение приступов (

Показания
Лечение эпилепсии у взрослых и подростков:•при монотepaпии или дополнительной терапии парциальных и генерализованных приступов эпилепсии, включая первичные приступы, а также вторичные тонико-клонические приступы;•в составе комбинированной терапии парциальных и генерализованных эпилептических приступов, включая первичные приступы, вторичные тонико-клонические приступы, а также приступы, связанные с синдромом Леннокса — Гасто при неэффективности лечения другими противоэпилептическими комбинациями.Лечение эпилепсии у детей в возрасте от 2 лет: •в составе комбинированной терапии парциальных эпилептических приступов, а также приступов, связанных с синдромом Леннокса — Гасто.Лечение биполярных аффективных расстройств в возрасте от 18 лет: Для профилактики депрессивных состояний у больных с биполярными аффективными расстройствами.

Применение
диспергированные таблетки Латригил принимают разжевывая или глотая целыми, запивая достаточным количеством жидкости или растворяют их перед употреблением в небольшом количестве воды (достаточной для покрытия таблетки водой).Для достижения поддерживающей дозы, необходимо рассчитывать дозу препарата в зависимости от массы тела пациента.Если доза ламотригина (например у детей или пациентов с нарушением функции печени) не соответствует дозе целой таблетки, то необходимо принимать меньшее количество целых таблеток.После отмены других противоэпилептических средств для достижения монотepaпии ламотригином или при комбинированной терапии противосудорожными лекapcтвенными средствами, необходимо обращать внимание на возможность взаимодействия ламотригина с другими противосудорожными веществами (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).Эпилепсия Взрослые и подростки Монотерапия (табл. 1) Начальная доза Латригила составляет 25 мг/сут на протяжении 2 нед, дальше — по 50 мг/сут на протяжении 2 нед. Для достижения оптимального терапевтического эффекта дозу необходимо постепенно повышать на 50–100 мг через каждые 1–2 нед. Обычно поддерживающая доза составляет 100–200 мг/сут в 1–2 приема. В некоторых случаях для достижения терапевтического эффекта необходимая доза составляет 500 мг/сут.Комбинированная терапия (см. табл. 1) На фоне терапии вальпроатом натрия одновременно с другими противосудорожными препаратами или без них Латригил применяют в дозе 25 мг через сутки на протяжении 2 нед, дальше — по 25 мг 1 раз в сутки на протяжении 2 нед. Для достижения оптимального терапевтического эффекта дозу можно повышать на 25–50 мг через каждые 1–2 нед. Поддерживающая доза составляет 100–200 мг/сут на 1–2 приема. В некоторых случаях для достижения терапевтического эффекта необходимая доза составляет 500 мг/сут.На фоне терапии противосудорожными препаратами, которые индуцируют печеночные ферменты (например фенитоин, карбамазепин, фенобарбитал и примидон), в сочетании с другими противосудорожными препаратами или без них (за исключением вальпроата натрия) Латригил назначают на протяжении 2 нед в дозе 50 мг 1 раз в сутки, дальше — по 100 мг/сут в 2 приема на протяжении 2 нед. Для достижения оптимального терапевтического эффекта дозу можно повысить максимум на 100 мг через каждые 1–2 нед. Поддерживающая доза составляет 200–400 мг/сут в 2 приема. Некоторым пациентам для достижения терапевтического эффекта может понадобиться доза 500–700 мг/сут.Для больных, принимающих окскарбазепин без других противосудорожных средств, которые влияют на метаболизм ламотригина, начальная доза Латригила составляет 25 мг/сут на протяжении 2 нед, дальше — по 50 мг/сут на протяжении 2 нед. Для достижения оптимального терапевтического эффекта дозу необходимо постепенно повышать на 50–100 мг через каждые 1–2 нед. Обычно поддерживающая доза составляет 100–200 мг/сут в 1–2 приема.Таблица 1 Рекомендованная схема лечения эпилепсии у взрослых и детей в возрасте от 13 лет (общая суточная доза, мг/сут)

Противопоказания
повышенная чувствительность к ламотригину или другим компонентам препарата.

Побочные эфекты
Побочные реакции распределяются на 2 группы — специфические для эпилепсии и для биполярных расстройств, однако для оценки общего профиля безопасности при применении препарата необходимо принимать во внимание обе группы.Эпилепсия Нарушение со стороны лимфатической системы и системы крови Очень редко: гематологические нарушения (нейтропения, лейкопения, анемия, тромбоцитопения, панцитопения, апластическая анемия, агранулоцитоз).Гематологические нарушения могут быть связаны/не связаны с синдромом гиперчувствительности (см. Нарушение со стороны иммунной системы).Нарушение со стороны иммунной системы Очень редко: синдром гиперчувствительности, включая такие проявления, как лихорадка, лимфаденопатия, отек лица, изменение формулы крови, нарушение функции печени, ДВС-синдром, развитие полиорганной недостаточности.Также известны случаи появления высыпаний как проявления синдрома гиперчувствительности, который сопровождался вышеуказанными системными симптомами различной степени тяжести. Следует заметить, что ранние признаки гиперчувствительности (например лихорадка, лимфаденопатия) могут развиваться также при отсутствия кожных высыпаний. При наличии таких симптомов необходимо немедленно осмотреть больного и (при отсутствии других причин) прекратить применение Латригила.Психические расстройства Часто: агрессивность, раздражительность.Очень редко: спутанность сознания, галлюцинации, тик.Нарушение со стороны нервной системы В период монотерапии по данным клинических исследований:Очень часто: головная боль.Часто: сонливость, головокружение, тремор, бессонница.Нечасто: атаксия.Редко: нистагм.Неизвестная частота: асептический менингит.По другим клиническим данным:Очень часто: сонливость, атаксия, головная боль, головокружение.Часто: нистагм, тремор, бессонница.Очень редко: тревожное возбуждение, нарушение координации движений, двигательные расстройства, обострение болезни Паркинсона, экстрапирамидные нарушения, хореоатетоз, повышение частоты судорожных приступов.Известно, что применение ламотригина может усиливать выраженость симптомов паркинсонизма у пациентов с болезнью Паркинсона. Также известны единичные случаи развития экстрапирамидных нарушений и хореоатетоза у пациентов с данным заболеванием.Нарушение со стороны органов зрения В период монотерапии по данным клинических исследований:Нечасто: диплопия, ощущение «сетки» перед глазами.По другим клиническим данным:Очень часто: диплопия, ощущение «сетки» перед глазами.Редко: конъюнктивит.Нарушение со стороны ЖКТ В период монотерапии по данным клинических исследований:Часто: тошнота, рвота, диарея.По другим клиническим данным:Очень часто: тошнота, рвота.Часто: диарея.Нарушение со стороны гепатобилиарной системы Очень редко: печеночная недостаточность, нарушение функции печени, повышение показателей функциональных печеночных проб.Нарушение функции печени обычно возникает в связи с реакциями гиперчувствительности, однако описаны единичные случаи без признаков гиперчувствительности.Нарушение со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки Очень часто: сыпь.Редко: синдром Стивена — Джонсона, ангионевротический отек.Очень редко: токсический эпидермальный некролиз.По данным клинических исследований (контролируемых и неконтролируемых) у взрослых, кожные высыпания наблюдались у 10% больных, принимавших Латригил и у 5% больных, принимавших плацебо. Появление кожных высыпаний, обусловленное отменой Латригила, наблюдали у 2% больных.Высыпания, которые обычно имеют макулопапулезный вид, отмечаются на протяжении первых 8 нед от начала лечения Латригилом и исчезают после отмены препарата (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).Известны случаи, когда появление высыпаний сопровождалось развитием тяжелых состояний — синдром Стивена — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла). В большинстве случаев после отмены Латригила развитие тяжелых побочных эффектов со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки прекращалось, хотя у некоторых больных оставались рубцы, а также известны единичные случаи с летальным исходом (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).Повышение риска возникновения кожных высыпаний связано с:•применением ламотригила в высоких начальных дозах и нарушением рекомендованной схемы повышения доз при лечении Латригилом;•одновременное применение с вальпроатом натрия.Кожная сыпь является частью синдрома гиперчувствительности, который проявляется различными системными нарушениями.Нарушение со стороны костно-мышечной и соединительнотканной систем Очень редко: реакции, подобные красной волчанке.Общие расстройства: Часто: повышенная утомляемость.Биполярные расстройства Нижеприведенные побочные реакции необходимо принимать во внимание вместе с такими для эпилепсии для оценки общего профиля безопасностии применения препарата.Нарушение со стороны ЦНС По данным клинических исследований биполярных расстройств:Очень часто: головная боль.Часто: тревожное возбуждение, головокружение, сонливость.Нарушение со стороны ЖКТ По данным клинических исследований биполярных расстройств:Часто: сухость во рту.Нарушение со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки По данным клинических исследований биполярных расстройств:Очень часто: сыпь.Редко: синдром Стивена — Джонсона.По данным клинических исследований биполярных расстройств (контролируемых и неконтролируемых) сыпь наблюдали у 12% больных, принимавших Латригил. В контролируемых клинических исследованиях с участием пациентов с биполярными расстройствами сыпь кожных покровов наблюдалась у 8% больных, принимавших Латригил и у 6% больных, принимавших плацебо.Нарушение со стороны костно-мышечной и соединительнотканной систем По данным клинических исследований биполярных расстройств:Часто: артралгия.Общие расстройства: По данным клинических исследований биполярных расстройств:Часто: боль в спине.

Особые указания
Кожные высыпания На протяжении первых 8 нед от начала лечения ламотригином возможно возникновение побочных реакций со стороны кожи в виде сыпи. В большинстве случаев сыпь слабовыраженная и исчезает самостоятельно. Однако известны случаи возникновения тяжелых кожных реакций, требующих госпитализации и отмены Латригила. К ним относят случаи, потенциально угрожающие жизни — синдром Стивена — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.У взрослых, принимавших участие в исследованиях с применением современных рекомендаций по дозированию Латригила, частота возникновения тяжелых кожных высыпаний составляет приблизительно 1 на 500 случаев больных с эпилепсией; приблизительно у половины этих случаев диагностирован синдром Стивена — Джонсона (1 на 1000 случаев). Частота тяжелой кожной сыпи у больных с биполярными расстройствами по данным клинических исследований составляет 1:1000.У детей риск возникновения тяжелых кожных реакций выше, чем у взрослых. По данным клинических исследований частота случаев высыпаний, требующих госпитализации, у детей составляет от 1:300 до 1:100 наблюдений.У детей первые признаки кожных высыпаний могут быть по ошибке приняты как инфекция, поэтому необходимо исключить возможность развития побочных реакций у детей, у которых сыпь и лихорадка появились на протяжении первых 8 нед лечения.Общий риск возникновения кожных высыпаний связан с применением ламотригина в высоких начальных дозах и превышением рекомендованной схемы повышения доз при терапии ламотригином, а также сопутствующим применением вальпроата.С осторожностью необходимо применять ламотригин для лечения больных с аллергией или сыпью при одновременном применении других противосудорожных препаратов, поскольку частота возникновения умеренной сыпи после лечения ламотригином у этой группы больных была в 3 раза выше.При появлении кожных высыпаний больного необходимо немедленно обследовать. В случае отсутствия любых других причин появления сыпи, Латригил необходимо отменить. Не рекомендуется повторно назначать лечение ламотригином в случае его отмены вследствие появления кожных высыпаний. В этом случае, решая вопрос относительно повторного применения препарата, необходимо оценить достоверную пользу и возможный риск.Известно, что сыпь может быть проявлением синдрома гиперчувствительности, который сопровождается различными системными проявлениями (лихорадка, лимфаденопатия, отек лица, изменение формулы крови и нарушение функции печени).Синдром гиперчувствительности может проявляться симптомами разной степени тяжести в том числе развитием ДВС-синдрома и полиорганной недостаточностью. Следует заметить, что ранние признаки гиперчувствительности (например лихорадка, лимфаденопатия) могут развиваться также при отсутствии кожной сыпи. При наличии таких симптомов необходимо немедленно осмотреть больного и (при отсутствии других причин) прекратить применение Латригила.Клиническое ухудшение и суицидальный риск При лечении пациентов с различными показаниями, включая эпилепсию, противосудорожными препаратами, сообщалось о случаях возникновения суицидальных мыслей и поведения. По данным метаанализа рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований с применением противосудорожных препаратов, включая ламотригин, продемонстрировано незначительное повышение риска возникновения суицидальных мыслей и поведения. Механизм повышения этого риска неизвестный, но существуют данные, которые не исключают возможности повышения этого риска вследствие приема ламотригина. Поэтому необходимо постоянное наблюдение пациентов с целью выявления признаков суицидальных мыслей и поведения.Некоторые пациенты, у которых анамнестически возможно появление суицидального поведения или мыслей, пациенты молодого возраста, которые проявляли в значительной степени суицидальные действия до начала лечения, имеют повышенный риск появления суицидальных мыслей или суицидальних попыток и нуждаются в постоянном наблюдении во время лечения.Необходимо учитывать возможность изменения терапевтического режима, который включает возможность прекращения лечения у пациентов с клиническим ухудшением (включая появление новых симптомов) и/или появлением суицидальных мыслей/поведения, особенно если эти симптомы являются тяжелыми, возникают внезапно и не являются частью уже существующих симптомов.Гормональные контрацептивы Влияние гормональных контрацептивов на эффективность ламотригина По данным исследований комбинация этинилэстрадиола 30 мкг/левоноргестрела 150 мкг повышает выведение ламотригина приблизительно в 2 раза, что, в свою очередь, снижает уровень ламотригина. В связи с этим необходимо повысить (путем проведения титрования) поддерживающую дозу ламотригина (в 2 раза) для получения максимального терапевтического эффекта.У женщин, не принимающих препараты-индукторы глюкуронизации ламотригина и принимающие гормональные контрацептивы (с недельными перерывами между курсами), возможно одновременное повышение уровня ламотригина во время недельного перерыва. Это повышение будет более значимым, если дозу ламотригина повысить за день до или на протяжении недельного перерыва. Поэтому женщины, которые начинают или заканчивают прием пероральных контрацептивов, должны постоянно находиться под наблюдением врача.Другие пероральные контрацептивы и гормонозаместительные препараты не изучены, однако могут аналогично влиять на фармакокинетические свойства ламотригина.Влияние ламотригина на эффективность гормональных контрацептивов При изучении взаимодействия с участием 16 здоровых добровольцев выявлено незначительное повышение выведения левоноргестрела и изменение уровня ФСГ и ЛГ в плазме крови в случаях, когда ламотригин применяли одновременно с гормональными контрацептивами (комбинация этиниэстрадиол 30 мкг/левоноргестрел 150 мкг). Влияние этих изменений на процесс овуляции неизвестно. Не исключено, что у некоторых больных такая комбинация препаратов приводит к снижению эффективности гормональных контрацептивов. Поэтому пациентки должны своевременно сообщать об изменениях в менструальном цикле, например о появлении внезапного кровотечения.Дигидрофолатредуктаза Ламотригил является слабым ингибитором дигидрофолатредуктазы, поэтому при его продолжительном применении возможно нарушение метаболизма фолатов. Однако при применении Латригила в течение года не выявлено любых существенных изменений содержания гемоглобина, количества эритроцитов и концентрации фолатов в плазме крови и эритроцитах; не отмечается также снижения концентрации фолатов в эритроцитах через 5 лет применения препарата.Почечная недостаточность При разовом приеме препарата пациентами с почечной недостаточностью в терминальной стадии концентрация ламотригина в плазме крови существенно не менялась, однако в связи с возможностью кумуляции глюкуроидного метаболита при приеме препарата пациентами с поражением печени, необходимо соблюдать осторожность.Пациенты, принимающие другие препараты, в состав которых входит ламотригин Латригил не следует применять пациентам, которые уже принимают любой другой препарат, содержащий ламотригин.Влияние на развитие детей Отсутствуют данные относительно влияния ламотригина на рост, половое созревание, эмоциональное развитие и поведение детей.Эпилепсия Внезапная отмена Латригила, как и других противосудорожных препаратов, может спровоцировать повышение частоты приступов. За исключением тех случаев, когда состояние пациента требует немедленной отмены препарата (например при появлении кожных высыпаний), дозу Латригила необходимо снижать постепенно, на протяжении не менее 2 нед.В литературе есть сообщения относительно тяжелых судорожных приступов, включая эпилептический статус, которые могут вызвать острый рабдомиолиз, ДВС-синдром и полиорганные поражения, иногда с летальным исходом. Аналогичные случаи возможны на фоне лечения Латригилом.Возможно также повышение частоты судорожных приступов. При развитии >1 судорожного приступа необходимо пересмотреть пользу для контроля одного приступа по отношению к риску ухудшения следующего приступа.Также возможно учащение миоклонических приступов при применении Латригила.По данным исследований есть предположения, что ответ на применение комбинированного лечения с ферментными индукторами метаболизма ламотригина является более слабым, чем при применении комбинированного лечения с неферментными индукторами метаболизма противосудорожных препаратов. Причина данной зависимости неизвестна.У детей, применяющих ламотригин для лечения абсанса, эффективность лечения может наблюдаться не у всех больных.Биполярные нарушения Дети в возрасте до 18 лет Терапия антидепрессантами связана с повышенным риском изменения поведения и суицидальных попыток у детей и подростков с депрессивными и другими психическими расстройствами.Дети. Применяют у детей в возрасте от 2 лет.Влияние на способность управлять транспортными средствами и другими механизмами. По данным двух исследований с участием добровольцев установлено, что влияние ламотригина на координацию движений, зрение и проявления субъективного седативного эффекта не отличались от таких при применении плацебо. В клинических исследованиях с применением ламотригина сообщалось о случаях развития головокружения и диплопии, поэтому при управлении транспортными средствами или работе с потенциально опасными механизмами необходимо оценить индивидуальную реакцию пациента на лечение препаратом.Период беременности и кормления грудью Период беременности На основе полученных данных постмаркетинговых исследований, в которых участвовали 2000 женщин, применявших ламотригин в период беременности, невозможно сделать выводы относительно весомого повышения риска возникновения врожденных пороков развития. Однако согласно данным ограниченного количества реестров существует повышенный риск возникновения такого врожденного дефекта, как расщелина верхнего неба. Другие исследования не подтвердили эти результаты. Исследования на животных показали постепенное развитие токсичности.Назначая Латригил в период беременности необходимо применять наиболее низкие терапевтические дозы препарата.Ламотригил — слабый ингибитор дигидрофолатредуктазы. Теоретически существует риск врожденных пороков плода, если женщина принимает ингибиторы фолатов на протяжении периода беременности (см. ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ).Физиологические изменения в период беременности могут влиять на уровень ламотригина и/или его терапевтический эффект. Известны случаи снижения уровня препарата в период беременности с возможным риском неконтролируемых эпилептических приступов. После родов уровень ламотригила может быстро повышаться с риском возникновения дозозависимых побочных реакций. Поэтому в период беременности, а также после родов, пациентки должны находиться под медицинским наблюдением. При необходимости доза корригируется для поддержания уровня ламотригила на том же уровне, как и до беременности, или в зависимости от терапевтического эффекта. Кроме этого, необходимо следить за возможными дозозависимыми побочными реакциями после родов.Период кормления грудью По предварительным данным ламотригил проникает в грудное молоко. У небольшого количества детей, которые находились на грудном вскармливании, концентрация ламотригила в плазме крови достигала уровня, при котором возможно возникновение побочных реакций.В связи с этим необходимо взвесить пользу/риск применения препарата у матери в период кормления грудью.Репродуктивность Применение Латригила в исследованиях на животных не влияло на их репродуктивную способность.

Взаимодействие
глюкуронилтрансфераза — фермент, отвечающий за метаболизм ламотригина. Не существует доказательств того, что применение ламотригина может предопределять возникновение клинически значимой индукции или ингибирование микросомальных ферментов печени, которые принимают участие в метаболизме препарата, а также малодостоверно взаимодействие между ламотригином и препаратами, которые метаболизируются цитохромом P450 (табл. 6). Ламотригин может индуцировать собственный метаболизм, однако этот эффект слабовыраженный и не имеет клинического значения.Таблица 6Влияние других препаратов на глюкуронизацию ламотригина

Передозировка
Симптомы: при однократном приеме ламотригина в дозе, в 10–20 раз превышающей максимальную терапевтическую, отмечали нистагм, атаксию, нарушение сознания и кому.Лечение: при необходимости — госпитализация, промывание желудка и применение активированного угля, проведение соответствующей симптоматической терапии. Гемодиализ не используется при передозировке.

Условия хранения
в сухом месте при температуре не выше 25 °С.