ТУЛИП / TULIP

Фармакологические свойства
Фармакодинамика. Аторвастатин — гиполипидемическое средство, селективный конкурентный ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы. Эффективнее других групп статинов. У пациентов с гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией эффективно снижает уровни общего ХС (на 30–46%), ХС ЛПНП (на 41–61%), триглицеридов (на 14–33%), аполипопротеина В (на 34–50%) в сыворотке крови, способствует повышению уровней ХС ЛПВП и аполпопротеина A-1. В результате этого снижается риск сердечно-сосудистых заболеваний и летальных случаев, связанных с этими заболеваниями. Возможно также применение препарата для пациентов с гомозиготной семейной гиперхолестеринемией, при которой другие гиполипидемические препараты малоэффективны.Первичный терапевтический эффект обычно отмечается в течение 2 нед от начала лечения, максимальный — через 4 нед, сохраняется при постоянной поддерживающей терапии. Снижение уровня ХС ЛПНП в большей мере зависит от дозы препарата, чем от его системной концентрации.Фармакокинетика. После приема внутрь аторвастатин быстро абсорбируется в пищеварительном тракте; степень абсорбции возрастает пропорционально принятой дозе. Сmax достигается через 1–2 ч. Абсолютная биодоступность низкая (около 12%), системная доступность ингибирующей активности относительно ГМГ-КоА-редуктазы — около 30%. Применение препарата одновременно с пищей снижает скорость и степень абсорбции аторвастатина приблизительно на 25 и 9% соответственно, однако это существенно не влияет на выраженность его гиполипидемического действия. Степень снижения уровня ХС ЛПНП не зависит от времени применения, хотя прием аторвастатина в утренние часы обеспечивает более высокую его концентрацию в плазме крови. Не менее 98% аторвастатина связывается с белками плазмы крови. Согласно экспериментальным данным аторвастатин выделяется в грудное молоко.Аторвастатин метаболизируется цитохромом P450 3A4 до активных орто- и парагидроксилированных метаболитов, с которыми связано около 70% его фармакологической активности. Аторвастатин и его метаболиты выводятся в основном с желчью; <2% выводится с мочой. T1/2 аторвастатина — около 14 ч, однако T1/2 ингибирующего эффекта относительно ГМГ-КоА-редуктазы составляет 20—30 ч благодаря действию активных метаболитов.Гиполипидемические эффекты аторвастатина существенно не отличаются у пациентов разных возрастных групп, несмотря на то что при приеме в равных дозах его Cmax и AUC у здоровых добровольцев старшей возрастной группы (>65 лет) выше, чем у молодых пациентов. У женщин Cmax аторвастатина в плазме крови приблизительно на 20% выше, а значение AUC — на 10% ниже, чем у мужчин, однако разницы в действии на степень снижения уровня ХС ЛПНП при лечении аторвастатином пациентов разного пола не выявлено.При заболеваниях почек степень снижения уровня ХС ЛПНП в плазме крови под действием аторвастатина не изменяется, что не требует коррекции дозы для таких больных. Гемодиализ, скорее всего, не оказывает существенного стимулирующего влияния на клиренс аторвастатина, поскольку препарат в значительной мере связывается с белками плазмы крови. Концентрация аторвастатина в плазме крови может резко (в 4–16 раз) увеличиваться у пациентов с циррозом и некоторыми другими тяжелыми заболеваниями печени.

Показания
для снижения уровня общего ХС, ХС ЛПНП апо-В и ТГ в комбинации с диетотерапией у пациентов с:•первичной гиперхолестеринемией (гетерозиготная семейная и ненаследственная гиперхолестеринемия);•смешанной гиперлипидемией (типа IIа и IIb согласно классификации дислипидемий по Фредриксону);•гипертриглицеридемией (тип IV согласно классификации дислипидемий по Фредриксону);•дисбеталипопротеинемией (тип ІІІ согласно классификации дислипидемий по Фредриксону) при неэффективности диетотерапии; •а также при гомозиготной семейной гиперхолестеринемии у детей (10–17 лет).

Применение
перед началом лечения необходимо определить уровень гиперхолестеринемии при соблюдении соответствующей диеты, назначить физические упражнения и меры, направленные на уменьшение массы тела у пациентов с ожирением, а также провести лечение других заболеваний.Доза препарата устанавливается индивидуально, в зависимости от уровня ХС ЛПНП, задач терапии и ее эффективности. Рекомендованная начальная доза препарата Тулип составляет 10 мг 1 раз в сутки, независимо от приема пищи. При необходимости дозу повышают постепенно с интервалом

Противопоказания
повышенная чувствительность к какому-либо из ингредиентов препарата. Заболевание печени в активной фазе, повышение уровней трансаминаз в сыворотке крови в 3 раза; заболевание скелетных мышц. Период беременности и кормления грудью. Детский возраст до 10 лет.

Побочные эфекты
Общее состояние: боль в грудной клетке и спине, слабость, периферический отек; редко — дискомфорт, увеличение массы тела, утомляемость.Нарушения со стороны ЖКТ: тошнота, абдоминальная боль, диспепсия, метеоризм, диарея, отклонение от нормы показателей функциональных печеночных тестов; редко — рвота, гепатит, холестатическая желтуха, панкреатит.Нарушения со стороны ЦНС: бессонница, головная боль, головокружение, парестезия, гипостезия; редко — периферическая нейропатия, инсомния.Нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: артралгия, миалгия, боль в суставах; редко — миопатия, миозит, рабдомиолиз, судороги мышц.Нарушения со стороны кожи: зуд, крапивница; очень редко — полиморфная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, ангионевротический отек.Нарушения со стороны иммунной системы: аллергические реакции; очень редко — анафилаксия.Нарушения со стороны эндокринной системы: редко — алопеция, гипогликемия, гипергликемия.Мочеполовая система: редко — импотенция.Нарушения со стороны органа слуха: редко — шум в ушах.Кровь и лимфа: редко — тромбоцитопения.

Особые указания
влияние на печень. Как и при применении других гиполипопротеинемических средств этой группы, при лечении аторвастатином может происходить умеренное повышение активности трансаминаз сыворотки крови (в 3 раза больше, чем верхняя граница нормы).Функцию печени следует проверять перед началом лечения и периодически контролировать в течение всего курса терапии. Пациенты, у которых отмечают повышение активности трансаминаз, должны находиться под наблюдением до полной нормализации показателей. В случае более чем трехкратного повышения активности АлАТ или АсАТ (свыше нормы) дозу препарата необходимо снизить или прекратить лечение.Тулип следует назначать с осторожностью пациентам, употребляющим алкоголь и/или с заболеваниями печени в анамнезе. Препарат противопоказан пациентам с заболеванием печени в активной фазе или повышением активности трансаминаз в 3 раза.Влияние на скелетные мышцы. Во время лечения препаратом у пациентов могут отмечать миопатию. Под миопатией следует понимать боль в мышцах или слабость мышц в сочетании с ростом уровня креатинфосфокиназы (КФК) в 10 раз больше верхней границы нормы. Следует учитывать вероятность возникновения этого состояния у пациентов с диффузной миалгией, болезненностью или слабостью мышц и/или существенным повышением уровня креатинфосфокиназы. Пациентов необходимо предупредить о возможном возникновении боли в мышцах, иногда со слабостью или повышением температуры тела. В случаях повышения уровня КФК, установленной или подозреваемой миопатии лечение аторвастатином следует прекратить. Риск возникновения миопатии во время лечения препаратами этой группы повышается при одновременном применении циклоспорина, производных фиброевой кислоты, эритромицина, ниацина или азоловых противогрибковых средств. Большинство этих средств угнетают метаболизм цитохрома Р450 3А4 и/или распределение препарата в организме. Тулип биотрансформируется, в первую очередь, с помощью фермента печени CYP 3А4. Необходимо проводить тщательный анализ риска и пользы при назначении препарата Тулип в комбинации с производными фиброевой кислоты, эритромицином, иммуносупрессорами, азоловыми противогрибковыми средствами или модифицирующими липопротеины дозами ниацина. При этом необходим постоянный контроль за пациентами с целью выявления таких проявлений, как боль в мышцах и слабость мышц, особенно в первые месяцы лечения и после повышения дозы одного из этих препаратов. При одновременном применении аторвастатина с вышеупомянутыми препаратами необходимо рассмотреть снижение начальной и поддерживающей дозы.Для этого рекомендуется периодическое определение КФК, но следует помнить, что этого теста недостаточно для своевременного диагностирования тяжелой миопатии. Тулип может вызвать повышение уровня КФК.При лечении аторвастатином, как и при применении подобных препаратов этой группы, изредка отмечают случаи рабдомиолиза в сочетании со вторичной почечной недостаточностью, которая обуславливает миоглобинурию. Лечение аторвастатином должно быть временно приостановлено или прекращено при остром развитии состояния, которое может быть расценено как миопатия, а также при наличии факторов риска развития почечной недостаточности вследствие рабдомиолиза (например острой тяжелой инфекции, артериальной гипотензии, недавнего обширного хирургического вмешательства, травмы, тяжелых метаболических и эндокринных нарушений, а также нарушений электролитного баланса и неконтролируемых судорог).Геморрагический инсульт Терапия аторвастатином в дозе 80 мг у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний, которые за 

Взаимодействие
риск возникновения миопатии во время лечения ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы повышается при одновременном применении циклоспорина, производных фиброевой кислоты, модифицирующих липопротеины доз ниацина, эритромицина, противогрибковых препаратов группы азолов.Ингибиторы цитохрома Р450 3А4. Аторвастатин метаболизируется с помощью цитохрома Р450 3А4. Одновременное применение аторвастатина с ингибиторами цитохрома Р450 3А4 может вызвать повышение концентрации аторвастатина.Ингибиторы переносчика. Аторвастатин и его метаболиты являются субстанциями ОАТР1В1 переносчика. Ингибиторы ОАТР1В1 (например циклоспорин) могут повысить биодоступность аторвастатина. Одновременное применение аторвастатина 10 мг и циклоспорина 5,2 мг/кг массы тела в сутки вызывает повышение в 7,7 раза экспозиции аторвастатина.Эритромицин/кларитромицин. Одновременное применение аторвастатина и эритромицина (500 мг 4 раза в сутки) или кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки), которые ингибируют цитохром Р450 3А4, сопровождалось повышением уровня аторвастатина в плазме крови.Ингибиторы протеаз. Одновременное применение с ингибиторами протеаз, угнетающими действие цитохрома Р450 3А4, сопровождается повышением концентрации аторвастатина в плазме крови.Дилтиазема гидрохлорид. Одновременное применение аторвастатина 40 мг с дилтиаземом 240 мг вызывает повышение концентраций первого в плазме крови.Циметидин. Не выявлены существенные эффекты взаимодействия между этими препаратами.Итраконазол. Одновременное применение аторвастатина (20–40 мг) и итраконазола (200 мг) сопровождалось увеличением AUC первого.Грейпфрутовый сок. Содержит вещества, являющиеся ингибиторами цитохрома Р450 3А4, и может повышать концентрацию аторвастатина, особенно при употреблении более 1,2 л грейпфрутового сока в сутки.Стимуляторы цитохрома Р450 3А4. Одновременное применение аторвастатина и стимуляторов Р450 3А4 (рифампицин, эфавиренз) может вызвать различной степени снижение концентрации аторвастатина в плазме крови. В связи с двойным механизмом действия рифампицина (индуктор цитохрома Р450 3А4 и ингибитор фермента-переносчика ОАТР1В1 в печени), рекомендуется одновременно применять его с аторвастатином, так как отсроченное применение аторвастатина после терапии рифампицином сопровождалось значительным снижением концентрации аторвастатина в плазме крови.Антациды. Одновременное применение с суспензией пероральных антацидов, содержащих гидроксиды алюминия и магния, снижает концентрацию аторвастатина в плазме крови приблизительно на 35%, однако это не влияло на снижение уровня ХС ЛПНП.Антипирин. Поскольку Тулип не изменяет фармакокинетику антипирина, взаимодействие между другими препаратами, метаболизирующимися с помощью этого же цитохрома (такими как терфенадин, толбутамид, триазолам, пероральные контрацептивы), маловероятно.Колестипол. Концентрация аторвастатина в плазме крови уменьшается на 25% при одновременном применении колестипола. Однако гиполипопротеиновый эффект был более выражен при одновременном применении аторвастатина и колестипола, чем при применении одного из этих препаратов.Дигоксин. При длительном применении дигоксина и одновременном применении 10 мг аторвастатина уровень дигоксина в плазме крови не изменялся. Тем не менее концентрация дигоксина повышалась приблизительно на 20% при одновременном применении 80 мг аторвастатина в сутки. Необходим строгий контроль состояния пациента, применяющего дигоксин.Азитромицин. Одновременное применение аторвастатина (10 мг ежедневно) и азитромицина (500 мг ежедневно) не изменяло концентрацию аторвастатина в плазме крови.Пероральные контрацептивы. Одновременное применение с пероральными контрацептивами, содержащими норэтиндрон и этинилэстрадиол, увеличивают AUC этих двух препаратов приблизительно на 30 и 20% соответственно. Этот эффект следует учитывать при выборе контрацептива для женщин, применяющих Тулип.Варфарин. Не выявлено существенных эффектов взаимодействия между препаратами.Амлодипин. В опытах взаимодействия лекарственных средств одновременное применение 80 мг аторвастатина с 10 мг амлодипина у здоровых лиц сопровождалось увеличением экспозиции аторвастатина, хотя не имело клинически значимого эффекта.Другая сопутствующая терапия. Во время клинических исследований аторвастатин применялся одновременно с антигипертензивными средствами и эстрогензамещающими препаратами без существенных эффектов взаимодействия. Взаимодействие с другими препаратами не изучалось.

Передозировка
Симптомы: миопатия (рабдомиолиз), нарушение функции печени, тошнота, рвота, диарея.Лечение симптоматическое; предпринимают меры для поддержания жизненно важных функций организма. В связи с тем, что препарат активно связывается с белками плазмы крови, гемодиализ неэффективен.

Условия хранения
в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.