ВЕПОКС (Эритропоэтин) / VEPOX (erythropoietin)

Фармакологические свойства
эпоэтин альфа - очищенный гликопротеин, стимулятор эритропоэза. Аминокислотный состав эпоэтина альфа, производимого по генно-инженерной технологии, идентичен эритропоэтину человека, выделяемому из мочи больных с анемией. Белковая часть составляет приблизительно 60% его молекулярной массы и содержит 165 аминокислот. Молекулярная масса эпоэтина альфа - приблизительно 30 000 Да. По биологическим свойствам эпоэтин альфа не отличается от человеческого эритропоэтина. После введения эпоэтина альфа количество эритроцитов, ретикулоцитов, уровень гемоглобина и скорость поглощения железа увеличиваются. Эпоэтин альфа избирательно стимулирует эритропоэз и не влияет на лейкопоэз. Цитотоксического действия эпоэтина альфа на клетки костного мозга не выявлено. Период полувыведения препарата при в/в введении составляет 5-6 ч независимо от патологии. Объем распределения приблизительно равняется объему плазмы крови. Концентрация препарата в плазме крови после п/к введения значительно ниже, чем после в/в. Его уровень в плазме повышается медленно и достигает максимума в течение 12-18 ч после введения. Период полувыведения препарата при п/к введении составляет почти 24 ч, биодоступность - приблизительно 25%.

Показания
анемия, обусловленная ХПН у взрослых больных, находящихся на гемо- или перитонеальном диализе, у пациентов в додиализный период и у детей, находящихся на гемодиализе. Лечение анемии и уменьшение объема необходимых гемотрансфузий у взрослых пациентов, подлежащих химиотерапии по поводу солидных опухолей, злокачественной лимфомы или же множественной миеломы. Лечение анемии у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих терапию зидовудином и с уровнем эндогенного эритропоэтина <500 ЕД/мл. Назначают в пределах преддепозитной программы перед обширными хирургическими вмешательствами у пациентов с уровнем гематокрита 33-39% (для облегчения сбора аутологичной крови и снижения риска, обусловленного использованием аллогенных гемотрансфузий, если ожидаемая потребность в крови для переливания превышает количество, которое можно получить методом аутологического сбора без применения эпоэтина альфа). Анемия легкой и средней степени тяжести у взрослых пациентов (гемоглобин в пределах 100-130 г/л) перед проведением обширной операции с ожидаемой степенью кровопотери - 2-4 единицы гемоглобина (900-1800 мл крови) для уменьшения потребности в аллогенных гемотрансфузиях и облегчения восстановления системы эритропоэза.

Применение
в/в или п/к (при отсутствии в/в доступа и наличии жизненных показаний). Общие схемы терапии. Показания Начальная недельная доза Поддерживающая недельная доза ХПН у взрослых 50-100 МЕ/кг 3 раза в неделю в/в, п/к Снизить дозу на 25 МЕ/кг после достижения оптимального уровня гемоглобина Взрослые пациенты в додиализный период По 50-100 МЕ/кг 3 раза в неделю в/в, п/к По 17-33 МЕ/кг 3 раза в неделю Взрослые пациенты, находящиеся на гемодиализе По 50-100 МЕ/кг 3 раза в неделю в/в, п/к По 30-100 МЕ/кг 3 раза в неделю Взрослые пациенты, находящиеся на перитонеальном диализе По 50 МЕ/кг 3 раза в неделю в/в, п/к Поддерживающие дозы описаны ниже Дети, находящиеся на гемодиализе По 50 МЕ/кг 3 раза в неделю в/в По 25-50 МЕ/кг 3 раза в неделю Больные онкологического профиля По 150 МЕ/кг 3 раза в неделю п/к в течение 3 нед Если концентрация гемоглобина за 1 мес повышается менее чем на 10 г/л - необходимо удвоить дозу, если более чем на 20 г/л - снизить дозу на 25% ВИЧ-инфицированные больные, получающие зидовудин По 100 МЕ/кг 3 раза в неделю в/в, п/к в течение 8 нед Взрослые пациенты, принимающие участие в программе сбора аутологической крови, перед хирургическими операциями 600 МЕ/кг 2 раза в неделю в/в в течение 3 нед перед хирургическим вмешательством Пациенты в пред- и послеоперационный период, не участвующие в программе сбора аутологической крови 600 МЕ/кг 1 раз в неделю п/к в течение 3 нед перед хирургическим вмешательством и в день операции или 300 МЕ/кг ежедневно в течение 10 суток до, в день операции и в течение 4 дней после Для лечения пациентов с ХПН препарат вводят по возможности в/в. Оптимальная концентрация гемоглобина составляет 100-120 г/л у взрослых и 95-110 г/л у детей. У пациентов с ХПН и с ИБС или застойной сердечной недостаточностью поддерживаемая концентрация гемоглобина не должна превышать верхнюю границу его оптимальной концентрации. Уровень ферритина (или концентрацию сывороточного железа) следует определять у всех пациентов до начала лечения Вепоксом. Доза Вепокса должна быть повышена, если концентрация гемоглобина не повышается хотя бы на 10 г/л в месяц. Клинически значимое повышение концентрации гемоглобина, как правило, наблюдается не ранее чем через 2 нед лечения (у некоторых пациентов через 6-10 нед). После достижения оптимальной концентрации гемоглобина дозу следует снизить на 25 МЕ/кг, чтобы избежать превышения оптимальной концентрации. Если концентрация гемоглобина превышает 120 г/л, терапию Вепоксом следует временно прекратить. Взрослым пациентам, находящимся на гемодиализе, препарат вводят в/в. Лечение проводят в 2 фазы. Фаза коррекции: по 50 МЕ/кг 3 раза в неделю в/в. При необходимости дозу можно поэтапно повышать (не чаще 1 раза в течение 4 нед) на 25 МЕ/кг 3 раза в неделю до достижения оптимальной концентрации гемоглобина. Фаза поддержки: рекомендованная недельная доза составляет от 75 до 300 МЕ/кг; обычно разовая доза, применяемая для поддержания оптимальной концентрации гемоглобина, составляет от 30 до 100 МЕ/кг 3 раза в неделю. Имеющиеся данные позволяют предположить, что пациентам с тяжелой анемией (гемоглобин <60 г/л) необходима большая поддерживающая доза препарата, нежели пациентам с ее более легкой формой. Взрослым пациентам, находящимся на перитонеальном диализе, препарат вводят по возможности в/в. Лечение проводят в 2 фазы. Фаза коррекции: по 50 МЕ/кг 2 раза в неделю. Фаза поддержки: коррекция дозы для поддержания желательного уровня гемоглобина от 100 до 120 г/л (6,2-7,5 ммоль/л) - назначают от 25 до 50 МЕ/кг 2 раза в неделю (в равной дозе). Взрослым пациентам с почечной недостаточностью, в додиализный период препарат также вводят в/в, если это возможно. Лечение проводят в 2 фазы. Фаза коррекции: по 50 МЕ/кг 3 раза в неделю, в дальнейшем при необходимости дозу постепенно повышают на 25 МЕ/кг 3 раза в неделю до достижения желаемого результата (коррекция проводится постепенно и в течение по меньшей мере 4 нед). Фаза поддержки: проводится коррекция дозы для поддержания гемоглобина на уровне от 100 до 120 г/л (6,2-7,5 ммоль/л). Препарат вводят 3 раза в неделю в дозе 17-33 МЕ/кг. Максимальная разовая доза не должна превышать 200 МЕ/кг. Детям, находящимся на гемодиализе, препарат назначают по схеме: Фаза коррекции: 50 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю в/в. При необходимости разовую дозу поэтапно повышают (не чаще 1 раза в течение 4 нед) на 25 МЕ/кг до достижения оптимальной концентрации гемоглобина. Фаза поддержки: детям с массой тела до 30 кг обычно требуется большая поддерживающая доза, нежели взрослым и детям с массой тела более 30 кг. При проведении клинических исследований после 6-месячного лечения были определены следующие дозы эпоэтина альфа в качестве поддерживающих: Масса тела, кг Доза (МЕ/кг 3 раза в неделю) Средняя доза Поддерживающая доза, применявшаяся чаще всего <10 100 75-150 10-30 75 60-150 >30 33 30-100 Имеющиеся данные позволяют предположить, что пациентам с очень низким (<60 г/л или <4,25 ммоль/л) начальным уровнем гемоглобина могут требоваться большие дозы препарата для поддержания необходимой концентрации гемоглобина, нежели пациентам с более высоким начальным уровнем (>68 г/л или >4,25 ммоль/л). У больных онкологического профиля оптимальная концентрация гемоглобина составляет приблизительно 120 г/л. Вепокс может назначаться пациентам с симптоматической анемией, а также для профилактики анемии у больных, прошедших курс химиотерапии и имеющих низкий исходный уровень гемоглобина (<110 г/л). Вепокс также назначается пациентам, у которых отмечалось значительное снижение уровня гемоглобина во время первого цикла химиотерапии (например, концентрация гемоглобина уменьшилась на 10-20 г/л при исходном уровне в 110-130 г/л или уменьшилась более чем на 20 г/л при исходном уровне гемоглобина выше 130 г/л). Начальная доза, применяемая для профилактики или лечения анемии, должна составлять 150 МЕ/кг 3 раза в неделю п/к. Если через 4 нед лечения уровень гемоглобина повысился менее чем на 10 г/л, в течение следующих 4 нед следует повысить дозу до 300 МЕ/кг. Если после 4 нед лечения в дозе 300 МЕ/кг уровень гемоглобина повышается менее чем на 10 г/л, считается, что результат не достигнут и лечение следует прекратить. Если гемоглобин повысился более чем на 20 г/л в течение 1 мес, дозу следует снизить приблизительно на 25%. Если уровень гемоглобина превышает 140 г/л, следует прекратить лечение до тех пор, пока концентрация гемоглобина не снизится до 120 г/л и потом продолжить введение Вепокса в пониженной (на 25% от начальной) дозе. Следует периодически оценивать необходимость продолжения терапии Вепоксом, например после завершения курса химиотерапии. Перед назначением препарата и в период лечения рекомендуется контролировать уровень железа и при необходимости обеспечивать дополнительное поступление железа в организм. До назначения Вепокса следует исключить другие возможные причины анемии. У ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих лечение зидовудином, до начала лечения Вепоксом рекомендуется определить исходный уровень эндогенного сывороточного эритропоэтина. Полученные результаты исследований свидетельствуют, что при уровне эндогенного сывороточного эритропоэтина >500 МЕ/мл эффект от терапии Вепоксом маловероятен. Фаза коррекции: 100 МЕ/кг 3 раза в неделю в/в или п/к в течение 8 нед. Если после 8 нед терапии ответ на лечение неудовлетворительный (например не удалось уменьшить потребность в гемотрансфузиях или достичь повышения уровня гемоглобина), доза Вепокса может быть повышена на 50-100 МЕ/кг 3 раза в неделю в течение 4 нед. Если при применении препарата в дозе 300 МЕ/кг результат лечения неудовлетворительный, положительный ответ на дальнейшую терапию более высокими дозами маловероятен. Фаза поддержки должна обеспечить уровень гематокрита в пределах 30-35% в зависимости от таких факторов, как изменение дозы зидовудина, наличие сопутствующих инфекционных заболеваний или воспалительного процесса. Если уровень гематокрита превышает 40%, следует прекратить введение препарата до его снижения до 36%. При возобновлении терапии доза препарата должна быть снижена на 25% с дальнейшим мониторингом уровня гематокрита. Уровень ферритина (или концентрации сывороточного железа) следует определять у всех пациентов до начала и в процессе лечения. При необходимости назначается дополнительный прием препаратов железа. У взрослых пациентов, участвующих в программе сбора аутологической крови перед хирургическими операциями, перед назначением Вепокса следует учесть все противопоказания относительно сбора аутологической крови. Перед операцией Вепокс следует назначать 2 раза в день в течение 3 нед. При каждом посещении врача у больного забирают порцию крови (если уровень гематокрита >33-39% и/или концентрация гемоглобина >110 г/л) и сохраняют для аутологической трансфузии. Рекомендованная доза Вепокса составляет 600 МЕ/кг в/в 2 раза в неделю в течение 3 нед перед хирургическим вмешательством. Терапия эпоэтином альфа снижает риск назначения гомологической крови на 50% по сравнению с пациентами, не получающими препарат. Пациентам, менее нуждающимся в стимуляции эритропоэза, рекомендуется вводить Вепокс в дозе 150-300 МЕ/кг 2 раза в неделю, что позволит увеличить объем собранной аутологической крови и предупредит дальнейшее снижение гематокрита. Уровень концентрации сывороточного железа следует определять у всех пациентов до начала лечения. При обнаружении дефицита железа следует принять меры относительно восстановления его уровня до начала сбора аутологической крови. При наличии анемии ее причина должна быть установлена до начала лечения Вепоксом. Необходимо как можно быстрее обеспечить адекватное поступление железа (внутрь 200 мг железа в сутки) и поддерживать его поступление на этом уровне в течение всего курса терапии. У взрослых пациентов, не участвующих в программе сбора аутологической крови перед хирургическими операциями, следует применять п/к способ введения препарата. Рекомендованный режим дозирования составляет 600 МЕ/кг в неделю в течение 3 нед до операции (21, 14 и 7-й день перед операцией) и в день операции. Если по медицинским показаниям необходимо сократить предоперационный период, Вепокс назначают ежедневно в дозе 300 МЕ/кг в течение 10 суток до операции, в день операции и в течение 4 суток после операции. Все пациенты, получающие терапию Вепоксом, должны получать адекватное количество железа (внутрь 200 мг железа в сутки) в течение всего курса лечения. По возможности следует обеспечить дополнительное пероральное поступление железа до начала терапии Вепоксом для создания его адекватного запаса в организме. Как и другие препараты для парентерального применения, инъекционный р-р Вепокса перед применением следует тщательно осмотреть для выявления видимых частиц или изменения цвета. Препарат не следует встряхивать, поскольку встряхивание может привести к денатурации гликопротеина и потере активности препарата. Поскольку Вепокс не содержит консервантов, индивидуальная упаковка предназначена только для одноразового использования.

Противопоказания
повышенная чувствительность к компонентам препарата, неконтролируемая АГ, тяжелые поражения коронарных, каротидных и периферических артерий (включая пациентов с церебро-васкулярными заболеваниями и пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда).

Побочные эфекты
возможно дозозависимое повышение АД или ухудшение течения уже существующей АГ. Чаще всего этот эффект наблюдается у пациентов с ХПН. Редко при применении Вепокса могут развиваться тромботические сосудистые осложнения, такие как ишемия миокарда, инфаркт миокарда, цереброваскулярные осложнения (кровоизлияние, инсульт), транзиторные ишемические приступы, тромбоз глубоких вен, периферических артерий, артерий сетчатки, эмболия легочных артерий, аневризма, а также тромбоз диализатора. У некоторых пациентов, находящихся на гемодиализе, может возникнуть тромбоз шунта (особенно у имеющих склонность к гипотензии или с осложнениями со стороны артериовенозной фистулы - стенозы, аневризмы и т.п.). При применении эпоэтина альфа также наблюдались случаи появления кожной сыпи, экземы, крапивницы, зуда и/или ангионевротического отека. У больных с ХПН могут наблюдаться гиперкалиемия, гиперфосфатемия, повышенное содержание азота мочевины, уровня креатинина и мочевой кислоты в крови.

Особые указания
дефицит железа и прочие причины анемии должны быть выявлены и устранены до начала лечения Вепоксом. Скорость повышения уровня гемоглобина должна быть приблизительно 10-20 г/л в течение 1 мес или повышения гематокрита на 2% через каждые 2-4 нед. При более быстром возрастании уровней возникает риск повышения АД, что требует дополнительного назначения антигипертензивной терапии или отмены Вепокса. У всех пациентов, получавших Вепокс, необходимо проверять уровень гемоглобина не менее 1 раза в неделю до достижения его стабильного уровня и в дальнейшем периодически контролировать этот уровень. У всех пациентов, получавших Вепокс, необходимо постоянно контролировать АД. Особое внимание следует обращать на появление непривычной головной боли. Вепокс следует с осторожностью назначать пациентам с судорожными приступами в анамнезе. Особенно тщательно следует наблюдать за больными с повышенным риском развития тромбоза или других сосудистых осложнений. Количество тромбоцитов следует регулярно контролировать в течение первых 8 нед лечения. У пациентов с ХПН необходимо контролировать уровень электролитов в сыворотке крови. Вследствие повышения гематокрита пациенты, находящиеся на гемодиализе и получающие Вепокс, часто нуждаются в повышении дозы гепарина во время диализа. В случае неоптимальной гепаринизации возможна окклюзия диализной системы. У некоторых пациенток с ХПН на фоне лечения Вепоксом возможно восстановление менструаций. Возможность нежелательной беременности и необходимость контрацепции должны быть оговорены с пациентками до начала лечения. У пациентов с ХПН, ИБС или застойной сердечной недостаточностью поддерживаемая концентрация гемоглобина не должна превышать верхней границы оптимальной концентрации. Вепокс следует использовать в период беременности только в тех случаях, когда потенциальная польза от лечения превышает возможный риск для плода. Неизвестно, проникает ли эпоэтин альфа в грудное молоко, поэтому в период кормления грудью Вепокс следует назначать с осторожностью. Препарат не влияет на способность управлять автомобилем и работать с потенциально опасной техникой.

Взаимодействие
запрещается вводить Вепокс в виде в/в инфузии или смешивать его с другими медикаментами. Данных, которые бы указывали на способность эпоэтина альфа оказывать влияние на метаболизм других лекарственных средств, на сегодняшний день нет. При одновременном применении Вепокса и циклоспорина следует контролировать уровень последнего в крови и при необходимости корректировать дозу циклоспорина.

Передозировка
Вепокс характеризуется значительной широтой терапевтического действия. Возможны эффекты, отображающие максимальную выраженность фармакологического действия гормона. При исключительно высоких уровнях гемоглобина возможна флеботомия, затем проводят симптоматическое лечение.

Условия хранения
в темном месте при температуре 2-8 °С. Не встряхивать. Не замораживать.